En mars 2018, le recueil des indications des molécules onéreuses (m.o.) inscrites sur la liste en sus est devenu obligatoire pour le PMSI MCO. Depuis septembre 2018, les indications doivent être renseignées pour bénéficier du remboursement. Le code indication I999999 signifiant “hors AMM justifié” est accepté jusqu’en février 2019 comme code par défaut pour toute indication, masquant ainsi la vraie part d’“hors AMM justifié”. Parmi les indications des m.o. certaines ne sont plus remboursées, mettant ainsi en application la LFSS 2014, application jusque-là réservée à des cas particuliers (ex. Avastin 1). En 2018, le montant des m.o. en MCO s’élève à 3,4 milliards. Notre objectif est de décrire l’impact de ces obligations réglementaires sur les informations transmises via le PMSI, et plus globalement de comprendre le risque financier pour les établissements.

Une étude de cohorte rétrospective a été réalisée à partir de la base de données du PMSI MCO 2018, incluant tous les établissements hospitaliers. Le taux de séjours codés, dont le taux en I999999, “hors AMM justifié”, est décrit par type de médicaments et d’établissements. Le mois de décembre est retenu comme le mois avec codage le plus précis. Le taux de I999999 a été recalculé en excluant les établissements dont le taux était anormalement élevé par rapport aux autres établissements de la même catégorie pour le même groupe de médicaments (chimiothérapie, médicaments dérivés du sang ou MDS, autres médicaments) en décembre 2018. La distinction entre les trois types de médicaments est issue d’une enquête préalable 1.

Au total, 98 898 séjours (65,3 % des séjours de décembre 2018) ont été retenus. Le pourcentage de séjours codés I999999 sur le nombre de séjours codés s’élève à 46,4 % en décembre 2018 pour tous les médicaments, 48,1 % pour la chimiothérapie, 51,6 % pour les MDS, 38,2 % pour les autres médicaments. Le taux recalculé de I999999 chute de 46,4 % à 19,6 % pour l’ensemble des médicaments, 21,5 % pour la chimiothérapie, 25,4 % pour les MDS, 12,6 % pour les autres médicaments. Pour le mois de décembre 2018, les indications non remboursées représentent 1,4 million sur un total de 257 millions euros pour les m.o., ne tenant compte que des séjours dont l’indication est renseignée, essentiellement sur la catégorie des autres antinéoplasiques (ATC L01X).

L’analyse des données détaillées par type de médicaments et type d’établissement met en évidence des comportements d’établissements différents selon le codage en I999999. Si le seuil est fixé en ne gardant que les établissements classés dans les 65 % des séjours avec le plus bas taux de I999999 selon les trois groupes de médicaments, les résultats restent très proches avec un taux recalculé de I999999 de 20,5 % pour tous les médicaments, 22,7 % pour la chimiothérapie, 25,7 % pour les MDS, 11,2 % pour les autres médicaments.

Il est possible de ne tenir compte que des établissements codant correctement le code I999999. Le taux de I999999 chute alors en décembre 2018 de 46,4 % à 19,6 % pour toutes les m.o. La partie des médicaments non remboursées par l’Assurance maladie est modeste, à environ 0,5 % du total du montant des m.o. Pour les établissements, le risque financier est plus lié à la nature des séjours intégrés dans le code I999999. L’année 2019 permettra d’affiner cette analyse.