Les hernies hiatales volumineuses peuvent se compliquer de divers tableaux cardiologiques, en particulier via un mécanisme compressif. Les symptômes peuvent être chroniques, à type de dyspnée d’effort notamment. Des tableaux aigus sont aussi rapportés dans la littérature, souvent suite à des repas copieux, et sont alors généralement accompagnés de vomissements. Nous rapportons ici le cas d’une patiente de 89 ans, ayant présenté un tableau de syndrome coronarien aigu intra-hospitalier.

Mme P. est une femme de 89 ans, connue pour une hernie hiatale paucisymptomatique et amenée aux urgences pour épigastralgies fluctuantes depuis 15jours et vomissements. La pression artérielle est à 136/75mmHg, on ne retrouve pas de signe clinique d’insuffisance cardiaque. L’électrocardiogramme initial retrouve un segment ST suspendu en aVR (Fig. 1A). Biologiquement, la troponinémie est légèrement supérieure à la normale (32ng/mL pour une norme à 14ng/mL). La radiographie thoracique montre une poche à air gastrique anormalement haute (Fig. 2A). Un scanner thoraco-abdominal est réalisé et retrouve une volumineuse hernie hiatale contenant l’estomac, très dilaté, le pancréas et l’angle colique gauche (Fig. 2B). Immédiatement après le scanner, Mme P. présente une récidive brutale d’épigastralgie et une hypotension artérielle, associées à une tachycardie sinusale. L’ECG retrouve un sus-décalage du segment ST en aVR, associé à un sous-décalage diffus du segment ST (Fig. 1B). La patiente bénéficie alors d’une coronarographie en urgence, qui s’avère normale (Fig. 3). L’échocardiographie transthoracique met alors en évidence, outre de nombreux artefacts liés à la situation intrathoracique de l’estomac, un aspect de refoulement du coeur par la hernie, responsable d’un gradient de pression intraventriculaire gauche (atteignant 40–45mmHg), en l’absence de cardiopathie hypertrophique sous-jacente. Après 48h de jeûne, réhydratation et aspiration nasogastrique, on constate une normalisation de l’électrocardiogramme (Fig. 1C), de la troponinémie, et une nette régression de l’obstruction intraventriculaire gauche, contrôlée à 8mmHg (Fig. 4A). La correction chirurgicale de la hernie, théoriquement indiquée, n’a pas été réalisée en raison de l’état général de cette patiente de 89 ans. Des règles hyginénodiététiques ont été préconisées : repas légers, lutte contre les facteurs à l’origine d’une augmentation de la pression intra-abdominale (notamment contre la constipation), éviter le décubitus en période post-prandiale.

Les compressions cardiaques ont été décrites dans la littérature comme des complications rares de hernies hiatales volumineuses. La situation la plus étudiée est la compression de l’oreillette gauche et/ou des veines pulmonaires, situées juste en avant du hiatus oesophagien. Elle réalise au maximum un tableau de “tamponnade gastrique” avec adiastolie et chute du débit cardiaque, d’évolution favorable sous remplissage vasculaire et drainage gastrique [1Morita S., Sakurai K., Watanabe Y., Nishino T. Obstructive shock caused by a giant hiatus hernia Intern Med 2014 ;  53 (23) : 2755

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Chez notre patiente, la compression de l’oreillette gauche était modérée (Fig. 4B). La totalité de l’estomac étant en situation sus-diaphragmatique, on peut penser que la compression s’est exercée de manière globale sur le coeur (notamment sur le ventricule gauche), et non pas préférentiellement sur les structures jouxtant le hiatus oesophagien. Des tableaux de syndromes coronaires aigus ou chroniques, accompagnés de modifications électriques comme chez Mme P. ont été rapportés, allant de l’angor d’effort au syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST [2Brown A., Austin D., Kanakala V. Cardiac compression due to gastric volvulus: an unusual cause of chest pain BMJ Case Rep [Internet]. 2017 ; [cité 20 avr 2020];2017. Disponible sur: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5753695/.

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les mécanismes impliqués dans le syndrome coronarien présenté par Mme P. semblent multiples : à l’éventuelle compression transitoire d’un ou plusieurs troncs coronaires épicardiques par la hernie s’associent l’augmentation de la consommation en oxygène du myocarde dans un contexte de pré-tamponnade gastrique et d’obstruction intraventriculaire gauche. Une obstruction intraventriculaire gauche attribuable à une hernie hiatale compressive n’a été rapportée que par une équipe japonaise chez un patient de 76 ans qui présentait un gradient de 77mmHg régressant spontanément et complètement à distance du repas [3Harada K., Tamura U., Ichimiya C., Terada N., Yokoyama Y., Kageyama N., et al. Left ventricular obstruction caused by a large hiatal hernia Echocardiography 2017 ;  34 (8) : 1254-1256 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références], à la différence de l’obstruction constatée chez Mme P. qui persistait a minima.

Les hernies hiatales volumineuses peuvent conduire à des tableaux d’ischémie myocardique ou de choc cardiogénique obstructif. Cause rare, il faut néanmoins l’évoquer en cas de hernie hiatale connue, de vomissements ou de symptômes post prandiaux.