Lucas, 17 ans, sans antécédent, est hospitalisé au déchoquage pour polytraumatisme suite à un accident sur la voie publique en scooter.

À l’admission, le patient présente une bonne hémodynamique, une douleur sternale, un hématome périorbitaire droit et une plaie du cuir chevelu. Le bilan lésionnel scannographique retrouve une fracture du massif facial Le Fort I, des os propres du nez, du dôme hépatique, un pneumothorax bilatéral minime, des contusions parenchymateuses pulmonaires bilatérales. À la biologie: Hb 129g/L, troponines 0,84μg/L (<0,06μg/L), CPK 439UI/L, cytolyse 6N, TP 67 %. Une surveillance simple en soins intensifs est préconisée, le patient rentre à domicile 7jours après, l’évolution est favorable. Quatre jours après sa sortie, Lucas consulte pour une dyspnée d’effort, l’examen retrouve une pression artérielle 132/45mmHg, un souffle diastolique aortique. L’ECG est normal, l’ETT découvre une insuffisance aortique sévère excentrée, VG non dilaté, pas de dilatation de l’aorte, FEVG 63 %, bon VD, pas d’hypertension pulmonaire. Biologie: BNP 19ng/L, Hb 129g/L, ASAT ALAT normalisées, troponines non dosées. Un angioscanner aortique élimine un syndrome aortique aigu, retrouve un défect sur la cusp non coronaire (NC) (Fig. 1). L’échographie transoesophagienne (ETO) confirme une insuffisance aortique sévère sur une désinsertion de la cusp NC (Fig. 2). L’indication chirurgicale est retenue, un contrôle scannographique rassurant de la fracture hépatique autorise une circulation extra-corporelle (CEC) 72heures après sa réadmission. Une contusion pariétale antérieure et postérieure de l’aorte thoracique ascendante, sans dissection ni hématome disséquant, est constatée en per opératoire et le chirurgien confirme le mécanisme de désinsertion (Fig. 3). La valve sous-jacente est saine, autorisant la plastie: la cusp NC est réinsérée via l’interposition d’un patch péricardique hétérologue St Jude au niveau de l’anneau aortique. Les suites post opératoires sont simples. L’échographie à un an montre un bon résultat de la plastie aortique.

Les traumatismes thoraciques à haute cinétique sont pourvoyeurs de lésions cardiovasculaires [1Prêtre R., Chilcott M. Blunt trauma to the heart and greatvessels N Engl J Med 1997 ;  336 : 626-632

Cliquez ici pour aller à la section Références]: contusion myocardique, atteinte de l’aorte thoracique, insuffisance valvulaire. La valve aortique est la valve la plus touchée [2Liu N., Orliaguet G. Traumatismes cardiaques Traumatismes graves. Rueil-Malmaison: Arnette (2002).  341-358

Cliquez ici pour aller à la section Références]: par dissection rétrograde ou par augmentation brutale de la pression intraaortique (maximale en début de diastole, valve fermée) qui n’est pas amortie par le flux sanguin et qui entraîne un déchirement valvulaire [1Prêtre R., Chilcott M. Blunt trauma to the heart and greatvessels N Engl J Med 1997 ;  336 : 626-632

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La fast echo a son intérêt à l’admission pour éliminer un épanchement ou une dissection, les valvulopathies sont plus difficiles à visualiser pour un opérateur non entraîné. L’ETO est l’examen de choix pour caractériser la valvulopathie et évaluer les chances de réparation. Le traitement est majoritairement chirurgical; le délai dépendra de la tolérance et des lésions associées parfois sévères chez ces patients polytraumatisés (risque hémorragique de la CEC). De bons résultats à moyen terme de ces plasties sur fuites post traumatiques ont été rapportés [3Meunier J.P., et al. Traumatic aortic regurgitation: diagnostic, management and treatment Arch Mal Coeur Vaiss 2004 ;  97 (6) : 613-618

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Les atteintes valvulaires doivent être recherchées après un traumatisme thoracique. La réparation est le traitement chirurgical de premier choix lorsque cela est possible chez des patients souvent jeunes. La durabilité de ces plasties sur le long terme reste à confirmer.