Présenter un cas de décès impliquant un analogue de l’insuline et discuter les apports respectifs et limites des analyses immunochimiques et chromatographiques de l’insuline humaine (IH) et de ses analogues.

Description du cas Une infirmière de 47 ans est retrouvée décédée dans un champ. Dans son véhicule, stationné proche du corps, ont été retrouvés différents contenants de médicaments et une seringue d’insuline asparte. La victime n’était pas diabétique. Les constatations autopsiques ont mis en évidence un foie de choc, une congestion polyviscérale ainsi qu’un point d’injection au dos d’une main. Ce dernier a été prélevé, ainsi que les matrices usuelles en vue d’une expertise toxicologique.

Une toxicologie de référence et une estimation de l’état glycémique au moment du décès ont été réalisées. Le dosage de l’IH et de ses analogues dans le sérum a été effectué par immunochimie de types ECLIA (ElectroChimiLuminescent ImmunoAssay)(Cobas E411) (LDD=1.0mU/L) et IRMA (Cisbio) (LDD=0.2mU/L) et par LC-HRMS (phase inverse) après préparation associant précipitation (ACN/MeOH 50 :50 v/v), filtration et immunopurification par kit iso-insulin (Mercodia) (LDD=28,8mU/L).

Le dosage d’éthanol était négatif dans le sang périphérique (SP). Différentes molécules médicamenteuses psychotropes ont été retrouvées dans le sang cardiaque (SC) : amitriptyline (52ng/mL), nortriptyline (83ng/mL), diazépam (30ng/mL), nordazépam (53ng/mL), oxazépam (262ng/mL), venlafaxine (129ng/mL) et zopiclone (511ng/mL). Les paramètres glycémiques étaient les suivants : Hémoglobine glyquée (HbA1c)=5,3 %, glucose et lactates dans l’humeur vitrée=0,38mmol/L et 9,0mmol/L respectivement. Dans le SC, le peptide-C a été dosé à 0,047nmol/L. Le dosage d’insuline était négatif (<1,0mU/L) par ECLIA et mesuré à 408mU/L par IRMA dans le SC. L’insuline asparte a été identifiée par LC-HRMS et quantifiée respectivement à 2161 et 2853mU/L dans le SC et le SP. La divergence de résultats entre les méthodes immunochimiques peut s’expliquer par les réactivités croisées différentes des anticorps utilisés dans les kits : le kit RIA détecte l’IH et un métabolite de la glargine, alors que le kit IRMA détecte l’IH et tous ses analogues commercialisés. La différence de concentration entre l’IRMA et la LC-HRMS pourrait être expliquée notamment par une réaction croisée <100 % du kit IRMA pour l’insuline asparte, des interférences analytiques liées à la qualité du prélèvement ou encore un effet crochet. Les résultats d’analyse, les observations autopsiques et les données d’enquêtes ont permis de conclure à un suicide par intoxication médicamenteuse associant psychotropes et analogue d’insuline (asparte).

Les kits immunochimiques disponibles en clinique présentent des limites qualitatives et quantitatives. Les réactions croisées avec les analogues propres à chaque kit peuvent mener à des résultats très variables allant d’une quantification erronée jusqu’à la non détection. Au contraire, la spectrométrie de masse permet d’identifier les insulines et donc de réaliser un dosage spécifique. En revanche, elle nécessite des analyseurs de haute performance et une préparation complexe de l’échantillon. Les auteurs préconisent l’analyse par 2kits présentant des réactivités croisées différentes et par une technique chromatographique couplée à la spectrométrie de masse pour documenter les cas médicolégaux impliquant l’insuline ou ses analogues.