L’hémangiome est une tumeur bénigne des tissus mous vasculaires observée chez 4 % à 10 % des nourrissons. La plupart d’entre eux disparaissent spontanément, mais certains peuvent nécessiter un traitement médical ou chirurgical en raison du risque de défiguration ou de risque vital par extension aux voies aériennes supérieures. Les corticostéroïdes systémiques ont été utilisés comme traitement de première intention mais au prix de graves effets indésirables. Le propranolol, un bêta-bloquant non sélectif, a été par hasard découvert comme efficace dans l’hémangiome infantile chez plusieurs nourrissons traités pour des indications cardiaques. Nous rapportons le cas d’un nourrisson de 5 mois décédé de façon inattendue (mort inattendue du nourrisson [MIN]) alors qu’il recevait un traitement au propranolol depuis 9 semaines.

Antécédents cliniques : deuxième enfant d’une famille sans antécédent de MIN. La grossesse et l’accouchement étaient normaux (naissance à 39 semaines ; Apgar 10/10 ; poids à la naissance 2,63kg [−1,5 DS]). Hémangiome facial s’étendant du phyltrum à la narine gauche. La croissance et le développement étaient normaux. Les premiers vaccins ont été administrés sans aucun effet indésirable ; l’enfant n’avait pas de problèmes de sommeil ou de réveil, mangeait normalement et avait une croissance pondérale normale (5kg à 5 mois). La surface et le volume de l’hémangiome facial ont augmenté entre les 2^e et 4^e mois. Après le double avis d’un pédiatre et d’un dermatologue spécialisé, un traitement au propranolol a été proposé en respectant scrupuleusement les conditions de l’AMM (surveillance ECG, posologie augmentant progressivement de 1 à 3mg/kg, et consultations spécialisées tous les mois). L’enfant recevait 3mg/kg depuis 3 semaines au moment de son décès qui est survenu lors d’une promenade/sieste après le repas de midi. L’enfant était couchée à plat sur le dos, elle était habillée normalement pour la saison et son visage n’était pas couvert ; les parents n’ont rien remarqué avant de la découvrir en état de mort apparente. Prise immédiatement aux urgences de l’hôpital le plus proche, une réanimation a été tentée mais est restée sans effet.

Toutes les analyses bactériologiques et virales étaient négatives. Biochimie post-mortem usuelle normale. Le dépistage toxicologique dans le sang cardiaque post-mortem était négatif à l’exception du propranolol : 98μg/L (valeurs attendues : 50–150). L’examen nécropsique n’a révélé aucune anomalie congénitale mais des signes typiques de MIN : œdème et suffusions hémorragiques pétéchiales sur les 2 poumons et le thymus et œdème cérébral.

Depuis 10 ans, le propranolol est un traitement efficace pour les hémangiomes sévères chez les nourrissons. Au cours des études d’AMM, les promoteurs ont choisi 2 doses de 1 et 3mg/kg qui ont donné des effets similaires en termes d’efficacité et d’effets indésirables. Actuellement, 3 autres cas de MIN sont survenus avec du propranolol prescrit pour hémangiome. Notre cas a fait l’objet d’enquêtes approfondies, y compris la concentration de médicament dans le sang post mortem. Un effet dépresseur respiratoire du bêta-bloquant pourrait être supposé car les neurones adrénergiques centraux sont limités au tronc cérébral inférieur et contribuent au rythme respiratoire. Dans des études physiopathologiques sur les MIN, un manque de PNMT (phényl-N-méthyl-transférase) a été observé dans des MIN totalement inexpliquées. La possibilité de tests génétiques, en particulier à visée cardiologique, a été proposée aux parents.

En résumé, on peut donc supposer que le Propranolol, bêta-bloquant lipophile, pourrait bloquer les centres respiratoires chez les nourrissons. Bien que cette MIN puisse être fortuite, ces résultats soulèvent la double question de la posologie optimale et de l’âge auquel ce traitement doit être proposé dans l’hémangiome infantile.