Présenter un cas d’administration de médicaments par un tiers chez un enfant hospitalisé pour maltraitance.

Un garçon de 6 ans est pris en charge par le SAMU (J1) suite à un état d’agitation aiguë à l’école. Après passage aux Urgences, il est hospitalisé en Pédiatrie (J1). C’est un enfant calme qui vit habituellement au domicile de son père, avec ses frères et sœurs. Il présente une cachexie (IMC 12kg/m²), des ecchymoses multiples, des lésions évoquant des griffures, des engelures aux pieds et des troubles du langage. Des antécédents d’auto et hétéro-agressivité sont rapportés, souvent en lien avec la nourriture. Un traitement par ATARAX® a été récemment prescrit pour une suspicion de dépression. En Pédiatrie, de nombreuses investigations sont réalisées, notamment une analyse toxicologique urinaire à J6 (10h15, J6-1). Les résultats mettent en évidence plusieurs médicaments non administrés par l’équipe médicale d’hospitalisation. Un suivi urinaire à J6 (18h00, J6-2), J9 et J10 est alors mis en place. Un échantillon de sérum (J6 10h30), initialement conservé en sérothèque, sera aussi analysé, ainsi qu’une mèche de cheveux prélevée à J9. Du point de vue analytique, le dépistage urinaire a été réalisé par immunoanalyse (CEDIA® Thermofisher Scientific®, sur COBAS 8000, Roche Diagnostic®) et le criblage urinaire par GC-MS et UHPLC-DAD. Des analyses complémentaires par LC-MS/MS ont permis la quantification des médicaments identifiés. L’analyse de cheveux a été effectuée par LC-MS/MS.

Sur le prélèvement J6-1, les recherches de benzodiazépines et opiacés sont positives. Les analyses chromatographiques mettent en évidence la présence de néfopam, hydroxy-midazolam, morphine, nalbuphine, hydroxyzine, cétirizine et paracétamol. Les dosages réalisés sur urine hydrolysée par βglucuronidase montrent les résultats suivants : néfopam 405ng/ml, 1-hydroxymidazolam>1000ng/ml, morphine 1073ng/ml, nalbuphine 98ng/ml, hydroxyzine 283ng/ml (cétirizine et paracétamol non dosés). Sur les urines J6-2, J9 et J10, seules l’hydroxyzine et la cétirizine sont identifiées. Il en est de même pour l’échantillon de sérum : hydroxyzine 4,5ng/ml ; cétirizine 52ng/ml. La mèche de cheveux est partagée en deux segments : 0-1cm et 1-3,3cm. Leur analyse retrouve la présence d’hydroxyzine avec les concentrations respectives de 52,6pg/mg et 51,4pg/mg.

Les analyses ont confirmé l’administration de paracétamol et d’hydroxyzine au cours de l’hospitalisation. Mais, elles ont mis en évidence une administration non médicale de nalbuphine, midazolam, néfopam. La morphine peut provenir de l’administration de morphine ou du métabolisme de plusieurs médicaments : codéine, éthylmorphine, pholcodine. L’absence de pholcodine dans l’urine permet d’éliminer l’administration de ce médicament. L’administration d’héroïne est peu probable. Une origine alimentaire de la morphine est possible, malgré des contrôles accrus des graines de pavot de l’industrie agro-alimentaire (Lachenmeier D.W. et al. Ther Drug Monit 2010 ;31(1) :11-18). L’absence dans le sérum des médicaments identifiés dans l’urine permet d’estimer l’administration à J5, voire J4, en tenant compte des différentes demi-vies. L’analyse de cheveux met en évidence l’absence d’administration de morphine (ou codéine ou éthylmorphine), nalbuphine, néfopam et midazolam au cours des 3 mois précédant le prélèvement. L’hydroxyzine, présente dans les deux segments à des concentrations très voisines, peut provenir d’une contamination par le sébum ou la sueur pendant l’hospitalisation ou d’une prise occasionnelle. Cliniquement, l’enfant n’a pas été symptomatique. Mais le risque toxique était important : dépression respiratoire et/ou dépression du système nerveux central. L’analyse de cheveux montre l’absence d’administration de médicaments pendant les 3 derniers mois, sauf l’hydroxyzine prescrite. Un proche de l’enfant avait eu accès à plusieurs médicaments retrouvés dans l’urine. Ce cas montre la complexité des cas de maltraitance chez l’enfant et l’intérêt de réaliser systématiquement des analyses toxicologiques dans tous les cas de maltraitance, quel que soit l’âge de l’enfant.