Le mélanome de Dubreuilh in situ ou lentigo malin (LM), prolifération mélanocytaire des zones photo-exposées peut évoluer vers un mélanome invasif. La chirurgie est recommandée en 1^re intention. Cependant, le principal défi en cas de lésion de grande taille est l’étendue de l’exérèse (marges 10mm théoriquement recommandées en chirurgie classique) qui est parfois soit refusée par les patients soit non réalisable. Plusieurs études ont montré que l’imiquimod (IMQ) induisait une régression du LM en augmentant la production locale d’IFN-γ et la fonction effectrice des cellules T. L’objectif principal de cette étude est d’investiguer l’effet de l’IMQ vs placebo en situation néoadjuvante pour réduire la taille du LM et optimiser l’exérèse dès la 1^re chirurgie.

Etude prospective, randomisée, ouverte, multicentrique, de phase III (NCT01720407) dont l’objectif principal était de démontrer qu’en situation néoadjuvante, l’IMQ pouvait réduire la taille d’excision du LM avec une marge de tissu sain de 5mm. Les principaux critères d’inclusion étaient : âge>18 ans. LM de la tête confirmé histologiquement et non traité auparavant. Lésion ≥à 1cm² et ≤à 20cm². Les deux bras de traitement étaient l’IMQ ou le placebo suivis d’une chirurgie. L’IMQ ou le placebo étaient appliqués une fois par jour, 5jours/semaine pendant 4 semaines, suivis d’une chirurgie avec une marge de 5mm réalisée 4 semaines après la dernière application du traitement. Pour la taille de l’échantillon, 268 patients étaient attendus pour une différence de 15 % entre les deux bras avec un risque alpha de 5 % et un risque bêta de 20 %.

L’essai a porté sur 273 patients (sexe- ratio H/F=0,78), d’un âge moyen de 71±10,2 ans. L’analyse statistique, en ITT modifiée, a été effectuée sur 122 patients dans le bras IMQ et 116 patients dans le bras placebo. Pour le critère d’évaluation principal, la première exérèse extralésionnelle a été réalisée chez 112 (91,8 %) patients dans le bras IMQ et chez 98 (84,5 %) patients du groupe placebo (non significatif p=0,1067). Cependant, l’IMQ a permis une réduction très significative de la surface du LM (4,2 cm²±4,6 à 2,3 cm²±3,3) par rapport à ceux traitées par placebo (4,0 cm²±3,5 à 4,0 cm²±3,3 ; p<0,0001). Le traitement s’accompagnait histologiquement d’une disparition de la prolifération mélanocytaire avec aspect inflammatoire lymphocytaire+- marqué dans le derme.

Cette étude prospective randomisée montre que l’IMQ réduit la surface des LM (−50 %) après un mois de traitement. La réduction de la surface des LM avec l’imiquimod n’est pas associée à un risque plus élevé d’exérèse intralésionnelle (marge de 5mm), avec un résultat esthétique significatif (moins de surface excisée).