La péri-artérite noueuse (PAN) est une vascularite nécrosante des vaisseaux de moyen calibre, associant nouures, livedo, anévrysmes coeliomésentériques et rénaux. Des formes familiales sont liées à des mutations du gène adénosine déaminase 2 (ADA2). Nous rapportons une famille avec PAN de présentation proche d’un déficit en ADA2 (DADA2), sans variation pathogène d’ADA2 ni diminution de l’activité enzymatique.

Un homme de 70 ans présentait des papulo-nodules des membres et du tronc apparus récemment, avec arthralgies des inter-phalangiennes proximales. Il avait depuis l’enfance un syndrome de Raynaud et un livedo ramifié du tronc, avec extension progressive aux membres. Ses antécédents comportaient une HTA, un IDM et un épisode de pneumopathie bactérienne. La biologie montrait : CRP à 12,9mg/L, lymphopénie à 0,6g/L, hypogammaglobulinémie (5,7g/L), FAN+ à 1/400, négativité des ANCA, et des sérologies virales. La biopsie d’un nodule montrait une vascularite non nécrosante des vaisseaux de petit et moyen calibre. L’angioscanner aortique était normal. L’IRM cérébrale révélait des séquelles ischémiques et des microsaignements. Sa nièce et petite nièce (46 et 13 ans) présentaient depuis l’enfance un livedo des membres et du tronc, des nodules des membres inférieurs évoluant par poussées, un rhumatisme inflammatoire distal, avec lymphopénie et diminution isolée des IgM chez la nièce. Un DADA2 étant évoqué, l’étanercept 25mg/semaine était débuté chez le patient, permettant la disparition des nodules et des arthralgies, l’atténuation du livedo et la normalisation de la CRP. La mesure enzymatique de l’ADA2 était normale, le séquençage complet du gène ADA-2 ne montrait pas de mutation pathogène. Le séquençage de l’exome montrait que les patients partageaient 2 variants rares, dans ALPK1 et USP34.

Nos patients ont une présentation clinique et biologique proche du DADA2 : début précoce, livedo, nodules cutanés, arthralgies, AVC, déficit de l’immunité cellulaire et humorale, réponse favorable aux anti-TNF. Cependant, la transmission du DADA-2 est autosomique récessive, une diminution de l’activité enzymatique et des mutations du gène sont mises en évidence. USP34 et ALPK1, mutés hétérozygotes chez les patients, sont les gènes candidats, USP34 étant impliqué dans l’ubiquitination et la voie de l’auto-inflammation et des mutations d’ALPK1 ayant été décrites dans 2 syndromes auto-inflammatoires, ROSAH (« retinal dystrophy, optic nerve edema, splenomegaly, anhidrosis, headache ») et PFAPA (« periodic fever, aphtous stomatitis, pharyngitis, adenitis »). En conclusion, il s’agit des premiers cas de PAN de transmission autosomique dominante de pénétrance incomplète, non liée à un DADA2. Cette entité est importante à connaître en raison du risque probable d’atteinte vasculaire cérébrale et de la réponse aux anti-TNF. L’implication d’ALPK1 et USP34 est en cours d’étude.