La radiothérapie dans les carcinomes à cellules de Merkel métastatiques n’est indiquée qu’à visée palliative. L’avélumab a transformé la survie de certains patients, avec un taux de réponse global modéré à 33 %, mais une survie prolongée chez les répondeurs. De nouveaux schémas thérapeutiques semblent nécessaires afin d’augmenter les taux de réponse. Nous rapportons l’observation d’un carcinome de Merkel en hyper-progression locorégionale initiale sous avélumab pour lequel une réponse spectaculaire a été obtenue après adjonction de radiothérapie.

Un patient de 59 ans, opéré avec des marges non saines d’un carcinome de Merkel du bras gauche, développait une récidive locale rapide avec extension ganglionnaire axillaire (stade T4N1M0). La progression très rapide se poursuivait sous chimiothérapie (carboplatine+étoposide : 2 cures) puis avélumab (4 cures), et se compliquait d’une anémie par saignement tumoral requérant des transfusions itératives. Une radiothérapie à visée hémostatique était alors proposée. Le patient recevait sur la tumeur une dose totale de 20Gy en 5 fractions de 4Gy. Au décours survenait une régression tumorale rapide. À 3 mois de la radiothérapie, on notait une réponse clinique et métabolique complète de la tumeur primitive et une régression partielle des adénopathies axillaires. Cette réponse se maintenait à 6 mois sous avélumab, avec une poursuite de la diminution en taille des adénopathies.

L’avélumab est une immunothérapie anti-PD-L1 dont le mode d’action est de supprimer les effets inhibiteurs du PD-L1 sur les lymphocytes T CD8+ cytotoxiques, rétablissant ainsi la réponse anti-tumorale. Il a obtenu une AMM en 2^e ligne après chimiothérapie suite à un essai de phase 2. L’effet abscopal est le phénomène de régression d’une métastase à distance du volume irradié. Il a été initialement décrit de manière sporadique avec la radiothérapie en monothérapie, mais sa fréquence semble augmenter lorsque la radiothérapie est combinée à l’immunothérapie (effet synergique), la libération d’antigènes tumoraux augmentant alors l’identification des cellules tumorales par les lymphocytes T qui, activés, peuvent induire une réponse anti-tumorale à distance du site irradié. Notre observation suggère une potentialisation de l’avélumab par la radiothérapie, avec une réponse spectaculaire de la lésion primitive après une faible dose, associée à une régression de sites ganglionnaires non irradiés.

Cette observation de carcinome à cellules de Merkel de stade III en hyper-progression sous avélumab, suivie d’une réponse quasi complète après adjonction d’une radiothérapie palliative suggère l’intérêt et la synergie de l’association avélumab–radiothérapie.