Les dermatophytoses superficielles étendues résistantes aux traitements usuels peuvent être secondaires à des facteurs liés à l’hôte (immunodépression) ou à la souche (résistance). Nous décrivons le 1^er cas en France d’une dermatophytose corporelle étendue résistante à la terbinafine (TBF) en lien avec une infection à une souche de Trichophyton mentagrophytes (T.m) porteuse d’une mutation du gène de la squalène époxydase (SQLE) et traitée efficacement par voriconazole topique.

Un homme de 28 ans, originaire du Bangladesh, en France depuis 2014, sans antécédent personnel ou familial, présentait depuis 3 ans des lésions érythémato-squameuses annulaires inguinales gauches avec extension secondaire aux fesses, aux plis axillaires, à l’abdomen et au visage. Les prélèvements mycologiques trouvaient du T.m. Le patient avait reçu de multiples cures d’antifongiques systémiques (TBF, griséofulvine) associés à un topique (TBF, éconazole), sans efficacité. La biopsie cutanée montrait une atteinte isolée de l’épiderme ; il n’y avait pas d’atteinte systémique ou ganglionnaire au scanner. Aucun déficit immunitaire n’était trouvé (immunophénotypage lymphocytaire, sérologie VIH, test de prolifération lymphocytaire, test de dégranulation des neutrophiles, dosage des immunoglobulines). Un déficit génétique en CARD9, en cours de recherche, est peu probable en l’absence d’atteinte profonde, d’antécédent familial et de consanguinité. L’étude moléculaire de la souche mettait en évidence la substitution Leu393Ser dans la SQLE, connue pour conférer une résistance de T.m à la TBF, avec ici des CMIs supérieures à 2. Le patient était traité par une préparation locale de voriconazole 1 %, avec une régression complète des lésions au 30^e jour.

Il s’agit, à notre connaissance, du premier cas en France d’une dermatophytose à T.m résistant à la TBF, chez un patient bangladais traité efficacement par voriconazole topique. Cette résistance a été rapportée chez des patients immunocompétents, plus particulièrement en Inde. Il s’agit de souches présentant une mutation ponctuelle dans le gène de la SQLE, une enzyme clé dans la synthèse de l’ergostérol membranaire fongique, inhibée spécifiquement par la TBF qui stoppe ainsi la croissance de T.m. Ces mutations entraînent une substitution soit Phe397Leu, soit Leu393Ser. Dans les formes résistantes, la griséofulvine ou l’itraconazole peuvent être proposés. Le voriconazole topique pourrait être une nouvelle option. En conclusion, un échec thérapeutique de la TBF chez un patient venant d’une zone de résistance doit faire rechercher une mutation du gène de la SQLE. L’utilisation topique du voriconazole ouvre de nouvelles perspectives thérapeutiques.