La tularémie est une zoonose endémique, potentiellement mortelle, causée par la bactérie intracellulaire Francisella tularensis. L’atteinte cutanée est peu fréquente. Nous rapportons le cas d’une tularémie ganglionnaire avec atteinte cutanée.

Un patient de 63 ans, au principal antécédent de polyarthrite rhumatoïde sous méthotrexate (MTX), était hospitalisé pour altération de l’état général avec hyperthermie à 40°. Six semaines auparavant, ce garde-chasse avait remarqué la présence de cadavres de lièvres et de lapins lors d’une de ses balades en forêt. Un traitement par amoxicilline pendant cinq jours était sans efficacité. L’évolution était marquée à J15 par l’apparition de vésicules et papules érythémateuses non prurigineuses localisées au dos et à la partie proximale des bras, ainsi qu’un érythème violacé légèrement infiltré des mains. Les sérologies VIH, leptospirose et syphilis étaient négatives. Le bilan auto-immun et l’enzyme de conversion de l’angiotensine étaient normaux. La biopsie cutanée était non spécifique. Une tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne à la recherche d’un foyer infectieux profond mettait en évidence des adénopathies médiastino-hilaires droites d’aspect nécrotique, évoquant principalement une tuberculose ou une sarcoïdose. Les cytoponctions ganglionnaires par échoendoscopie bronchique (EBUS) recueillaient un liquide purulent sur lequel la recherche de bacilles acido-alcoolo résistantc et les cultures (germes standards et mycobactéries) étaient négatives, mais la PCR Francisella tularensis revenait positive. La sérologie Francisella tularensis positive confirmait le diagnostic de tularémie. Un traitement par lévofloxacine, 500mg deux fois par jour, était débuté pour une durée de 15jours. Deux jours plus tard, la cicatrisation des lésions était obtenue avec persistance de macules pigmentées et régression des signes généraux.

La tularémie, maladie à déclaration obligatoire, est considérée comme un agent de bioterrorisme. Les modes de transmission sont multiples : contact direct avec animaux infectés (peaux ou sécrétions), ingestion d’eau ou nourriture contaminée, inhalation d’aérosols contaminés ou encore piqûre d’arthropodes. Il n’y a pas de transmission interhumaine. Le dermatologue doit y penser devant toute éruption érythémateuse maculo-papuleuse dans un contexte de mode de vie rural ou de balades en forêt. La sérologie reste l’examen diagnostic de référence. Notre cas est original par la méthode diagnostique (EBUS) et la sévérité liée à l’immunodépression induite par le MTX motivant sa suspension. Les lésions papuleuses palmaires sont parfois appelées « tularémides ». La biopsie cutanée est habituellement aspécifique.

Nous rapportons le cas d’une tularémie du sujet immunodéprimé avec atteinte ganglionnaire et cutanée. Il est important d’évoquer ce diagnostic du fait de sa gravité et de la simplicité du traitement.