Après le traitement d’un cancer du sein non métastatique exprimant le récepteur aux estrogènes (RE+), le risque de métastase et de décès par cancer concerne 12 à 25 % des patientes, en fonction de la gravité initiale de la tumeur. Dans un travail précédent portant sur un nombre restreint de femmes (n=350), nous avions suggéré une action positive des BP sur le devenir du cancer du sein. Nous présentons ici l’analyse finale de cette étude de cohorte, prospective, longitudinale, avec plus de 1000 patientes, suivies pendant en moyenne 10,3 ans, dont l’objectif est de décrire l’influence de la prescription de vitamine D et de bisphosphonates (BP) sur le pronostic du cancer.

Nous avons inclus dans cette analyse 1057 patientes, toutes ménopausées, toute porteuses d’un cancer du sein de type luminal (type le plus fréquent, RE+, HER2 -), toutes traitées par chirurgie, radiothérapie (94 %), antiaromatase (100 %) et pour 53 % des patientes une chimiothérapie classique combinant antracyclines et taxanes. Toutes les patientes ont eu une évaluation osseuse standardisée par un rhumatologue hospitalier incluant DPX et FVA ou radios, un suivi oncologique semestriel pendant 5 ans puis annuel pendant 5 ans. Nous avons pris en compte le délai de survenue d’une rechute locale, régionale, métastatique, d’un décès par cancer du sein, d’un décès d’autre cause. Une analyse multivariée, temps dépendante a été réalisée selon le modèle de Cox pour évaluer les liens entre les évènements oncologiques et la densité osseuse, les fractures, la taille et le grade de la tumeur, l’envahissement ganglionnaire, l’expression du R à la progestérone, la prescription d’une chimiothérapie, de vitamine D et de BP. Nous avons précisé pour les BP, la molécule, la durée de traitement et la voie per os ou IV.

Avec un recul de 10 ans, on observe 105 rechutes métastatiques, 67 décès par cancer du sein et 93 décès d’autre cause. L’analyse univariée montre que les 308 patientes qui ont reçu un BP (pendant en moyenne 4,4 ans) ont un cancer du sein a priori plus grave car les patientes sont plus âgées, ont plus souvent une atteinte ganglionnaire et une tumeur moins différentiée. Pourtant leur pronostic réel est bien meilleur en termes de rechute (9,7 % vs 16,7 % en l’absence de BP) et de décès par cancer (4,5 % vs 8,3 %). L’analyse multivariée selon le modèle de Cox montre que le pronostic du cancer dépend de la taille tumorale, de l’envahissement ganglionnaire, du grade histologique mais aussi de la prescription de BP qui est associée avec une réduction franche du risque de rechute métastatique osseuse (RR 0,51, p=0,002) et de décès par cancer (RR 0,40, p=0,01). L’analyse en sous groupes montre que les BP semblent aussi efficaces pour le cancer par voie orale (risedronate ou alendronate, RR 0,54) que voie IV (A zolédronique RR 0,64), en présence (RR 0,37) ou en l’absence d’une DMO fémorale basse (RR 0,52). Aucune patiente n’a présenté une ostéonécrose de la mâchoire ou une fracture atypique du fémur.

Plusieurs études randomisées ont montré que les BP à forte dose (Ac zolédronique 4mg/3 mois) étaient efficaces pour diminuer le risque de métastases et de décès au décours d’un cancer du sein, mais finalement peu prescrits par les cancérologues. Notre étude montre que de faibles doses de BP sont également efficaces et suggère que toutes les femmes ménopausées avec un cancer du sein RE+ devraient se voir proposer un traitement par BP, même en l’absence d’ostéoporose. Il s’agit donc d’un changement majeur de nos pratiques thérapeutiques, fondées auparavant uniquement sur la DMO et le risque de fracture.