Il reste controversé de classifier les vascularites associées aux ANCA selon la spécificité des ANCA ou selon le diagnostic phénotypique et de tenir compte de la spécificité des ANCA pour adapter le traitement. Une large cohorte française de patients atteints de granulomatose avec polyangéite (GPA, Wegener) a été analysée pour évaluer si l’absence d’ANCA ou la présence d’ANCA dirigés contre la myéloperoxydase (MPO) permettait de définir des GPA différentes de celles avec ANCA dirigés contre la protéinase 3 (PR3).

Les données des patients du registre du Groupe français d’étude des vascularites (GFEV), avec un nouveau diagnostic de GPA selon les critères de l’ACR et/ou de la Conférence de Consensus révisée de Chapel Hill (CHCC), ont été analysées selon les résultats de l’immuno-essai de leur ANCA. Les caractéristiques démographiques, les manifestations de GPA au diagnostic et les données de suivi à long terme ont été extraites de la base de données. Les patients sans ANCA ou avec ANCA anti-MPO ont été comparés aux patients avec ANCA anti-PR3.

Parmi les 727 patients avec GPA, 62 (8,5 %) avec un résultat négatif des ANCA et 119 (16,4 %) avec des ANCA anti-MPO ont été comparés à 546 (75,1 %) avec ANCA anti-PR3. Leur suivi médian global était de 3,5 ans. Les patients sans ANCA étaient caractérisés par une vascularite plus limitée que ceux avec ANCA anti-PR3 ou anti-MPO, avec davantage de forme limitée de GPA (17,7 % vs 5,7 % ou 6,7 % ; p=0,001 et p=0,04), moins souvent d’atteinte rénale (35,5 % vs 57,5 % ou 65,5 % ; p=0,002 et p<0,001) ou de neuropathie périphérique (8,1 % vs 20,7 % ou 21,0 % ; p=0,03 et p=0,04) et des indices d’activité BVAS plus faibles au diagnostic (13,3 vs 17,8 ou 18,2 ; p<0,001 et p=0,001) ; par contre, leurs taux de survie sans rechute (p=0,14 et p=0,93) et de survie globale (p=0,55 et p=0,16) étaient comparables. Les patients avec ANCA anti-MPO par rapport à ceux avec ANCA anti-PR3 étaient plus souvent de sexe féminin (52,9 % vs 41,8 %, p=0,03), plus âgés (59,8 vs 51,6 ans ; p<0,001), avec moins souvent d’arthralgies (34,5 % vs 56,4 % ; p<0,001), de purpura (8,4 % vs 17,9 % ; p=0,02) ou d’atteinte oculaire (18,5 % vs 28,2 % ; p=0,04) ; le taux de survie sans rechute des patients avec ANCA anti-MPO n’était pas supérieur (p=0,12) mais leur taux de survie globale était significativement inférieur (p=0,001). Par comparaison aux patients sans ANCA et à ceux avec ANCA anti-MPO, les patients avec ANCA anti-PR3 avaient un moindre taux de survie sans rechute (p=0,04) mais un meilleur taux de survie globale (p<0,01).

À partir d’une des plus larges cohortes rapportées à ce jour de patients avec GPA sans ANCA et avec ANCA anti-MPO, ceux sans ANCA avaient plus volontiers une vascularite limitée mais des taux de survie comparables. Les patients avec ANCA anti-PR3 avaient une probabilité de rechute supérieure mais un taux de survie plus élevé. Même si la CHCC considère le diagnostic phénotypique de GPA comme étant l’élément majeur, ces données renforcent l’idée que la spécificité des ANCA doit être ajoutée au phénotype et prise en compte dans la discussion et l’analyse des stratégies thérapeutiques.