Confrontés à l’épidémie de COVID-19 et à son florilège de tensions/ruptures d’approvisionnement et à la nécessité d’éviter la propagation de la maladie, un groupe de travail pluridisciplinaire intra-hospitalier a émis des préconisations d’utilisation des filtres antibactériens/antiviraux±échangeurs de chaleur et d’humidité (ECH) sur les circuits inspiratoire et expiratoire des respirateurs. Quelques semaines après la mise en route des nouvelles procédures visant à sécuriser l’utilisation des respirateurs en période d’épidémie de COVID-19, la centrale d’achat du matériel stérile et des pansements (CAMSP) a commencé à être sollicitée par différents services pour non-conformité et/ou non-compatibilité des filtres respiratoires qui leur était délivrés.

Un travail d’investigation a été mené pour comprendre la raison et l’origine des dysfonctionnements et éviter de les reproduire.

Nous avons enquêté auprès des soignants des différentes spécialités concernées par l’utilisation des filtres pour respirateurs, pris connaissance des montages et du positionnement des filtres sur le circuit respiratoire et vérifié les caractéristiques des filtres utilisés.

Les causes des dysfonctionnements ont été mises en évidence et des mesures simples ont été prises à la CAMSP pour minimiser les risques d’erreurs d’utilisation des filtres respiratoires et pour nous assurer que les services disposent du filtre adapté à la bonne utilisation.

Les dysfonctionnements observés ont été favorisés par un contexte de crise épidémique mais également par un manque de communication et de diffusion de support écrit lors de l’envoi de références de filtres non habituels dans les services utilisant des respirateurs. Cet incident devrait nous alerter sur la nécessité, à l’avenir, d’associer à la rédaction de protocoles similaires, tous les acteurs impliqués, de ceux qui achètent les dispositifs médicaux aux utilisateurs finaux en passant par le service biomédical.

Facing the COVID-19 epidemic and its array of tensions/disruptions of supply and the need to avoid the spread of the disease, recommendations for the use of antibacterial/anti-viral filters and heat±moisture exchangers (HMEs) on the inspiratory and expiratory circuits of ventilators were issued by a multi-disciplinary working group. A few weeks after the initiation of the new security procedures during the COVID-19 epidemic, the medical devices department of the pharmacy began to be requested by various ventilator users departments for non-conformity and/or non-compatibility of the filters issued to them.

An investigation was carried out to understand the reason and origin of the malfunctions and to avoid reproducing them.

We surveyed caregivers in the different departments concerned with the use of respiratory filters, learned about the assemblies and positioning of the filters on the respiratory circuit and checked the characteristics of the filters used.

The causes of the malfunctions were highlighted and corrective actions have been taken in our department to minimise the risk of errors in the use of filters and to ensure that departments have the right filter for the right use.

The dysfunctions observed were favoured by a context of epidemic crisis but also by a lack of communication and diffusion of written and explicit document while sending of unusual filter references to ventilator user services. This incident should alert us to the need, in the future, to widely associate all the actors involved, when drafting similar protocols, from the purchase of medical devices to the final users, including the biomedical service.