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Imagerie de l'incidentalome surrénalien - 30/12/20

[10-014-D-10]  - Doi : 10.1016/S1155-1941(20)83572-0 
A.-C. Paepegaey  : Praticien endocrinologue
 Service d'endocrinologie, Médipole Lyon-Villeurbanne, 158, rue Léon-Blum, 69100 Villeurbanne, France 

Sous presse. Épreuves corrigées par l'auteur. Disponible en ligne depuis le Thursday 31 December 2020

Résumé

La découverte fortuite d'une masse surrénalienne ou incidentalome est une situation fréquente (5 % des examens d'imagerie conventionnels chez l'adulte). Le clinicien doit alors répondre à deux questions : s'agit-il d'une tumeur sécrétante ? S'agit-il d'une tumeur bénigne ou maligne ? Cette deuxième question repose sur une analyse fine et méthodique de l'imagerie. Le scanner sans injection avec mesure de la densité spontanée est réalisé en première intention. Une densité spontanée inférieure à 10 unités Hounsfield (UH) d'une lésion tissulaire reflète une richesse en lipides intracellulaires et permet de poser le diagnostic d'adénome corticosurrénalien. Néanmoins, 30 % des adénomes, et notamment les adénomes sécrétants du cortisol, sont pauvres en lipides et ont une densité spontanée supérieure à 10 UH. L'injection de produit de contraste est alors nécessaire afin d'étudier la vascularisation de la masse. La vascularisation harmonieuse des adénomes se traduit par un lavage rapide avec un lavage absolu supérieur à 60 % ou un lavage relatif supérieur à 40 %. Une densité spontanée élevée ou un lavage non rapide ne sont pas synonymes de tumeur maligne de la corticosurrénale : il convient dans ces cas-là de rechercher également une tumeur de la médullosurrénale à l'aide des dosages hormonaux. Lorsque la nature de la masse reste indéterminée, l'analyse peut être complétée par une imagerie par résonance magnétique (IRM) surrénalienne avec déplacement chimique où une chute de signal en opposition de phase est le reflet d'un contenu graisseux de la masse surrénalienne ou par une tomographie par émission de positons (TEP) au 18F-fluorodésoxyglucose (18F-FDG) où l'étude de la maximum standardized uptake value (SUVmax) de la masse est le reflet d'un hypermétabolisme en faveur de la malignité. L'IRM par la technique de spectroscopie peut également permettre soit de quantifier les différents composants biochimiques d'un tissu pour poser un diagnostic précis, soit de suspecter une cause génétique sous-jacente dans les cas des tumeurs de la médullosurrénale. En cas de tumeur de la médullosurrénale, l'imagerie fonctionnelle préopératoire est guidée par le contexte clinique et génétique sous-jacent : la scintigraphie à la méta-iodo-benzyl-guanidine MIBG ou la TEP 18F-3,4-dihydroxyphénylalanine (DOPA) sont préférées en cas de phéochromocytomes sporadiques, le 18F-DOPA en cas de mutation de NF1, VHL, de RET ou de MAX et le 68Ga-DOTA-Tyr3-octréotide (DOTATOC) en cas de paragangliomes de la tête et du cou ou de mutation de SDH. La thérapeutique focale à distance par radiofréquences, cryoablation ou radiothérapie interne vectorisée semble se développer mais sa place précise dans l'arsenal thérapeutique des tumeurs de la surrénale reste à définir.


Mots-clés : Incidentalome surrénalien, Adénome corticosurrénalien, Corticosurrénalome, Phéochromocytome, Densité spontanée, Wash out, Opposition de phase


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