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Watchful waiting care or early intervention in asymptomatic severe aortic stenosis: Where we are - 07/02/21

Surveillance attentive ou intervention précoce dans le rétrécissement aortique serré asymptomatique : où en sommes-nous ?

Doi : 10.1016/j.acvd.2020.07.002 
Pierre Vladimir Ennezat a, Marie Christine Malergue b, Thierry H. Le Jemtel c, Eric Abergel d,
a Department of cardiology, centre hospitalier universitaire de Grenoble-Alpes, 38700 La Tronche, France 
b Institut cœur effort santé, 75005 Paris, France 
c Section of cardiology, department of medicine, Tulane university school of medicine, Tulane university heart and vascular institute, 70112 New Orleans, LA, USA 
d Department of cardiology and cardiovascular surgery, clinique Saint-Augustin, 114, avenue d’Ares, 33200 Bordeaux, France 

Corresponding author.

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Graphical abstract

Central illustration. Patient-centred benefit versus risk analysis of early aortic valve replacement (AVR) for asymptomatic severe aortic stenosis. AKI: acute kidney injury; PM: pacemaker; PPM: patient prosthesis mismatch.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Summary

Aortic stenosis, the most common valvular heart disease in Western countries, affects predominantly older people. Prompt aortic valve replacement is undoubtedly indicated in symptomatic patients. Management of asymptomatic patients is nowadays shifting from a conservative approach to early aortic valve replacement, as multimodality imaging is increasingly available. However, multimodality imaging has led to multiple prognostic parameters and complex algorithms, as well as a new staging classification that has left patients and physicians somewhat puzzled. We highlight the value of thorough serial clinical examinations, Doppler echocardiography and exercise testing when caring for a growing aortic stenosis population, including that has no or limited access to multimodality imaging. Evidence for early aortic valve replacement versus conservative management in asymptomatic patients with severe aortic stenosis is biased by the lack of serial stress testing evaluation; 30% of so-called asymptomatic patients were in fact symptomatic, and thus were clear candidates for aortic valve replacement in the above-mentioned studies. Randomized trials of aortic valve replacement versus conservative management that include serial stress testing evaluation are needed to ascertain whether early aortic valve replacement actually improves clinical outcome in asymptomatic patients with severe aortic stenosis. Less interventional medicine and healthcare resource utilization can result in better health.

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Résumé

Le rétrécissement aortique (RA) affecte préférentiellement les sujets âgés, c’est la valvulopathie la plus fréquente dans les pays occidentaux. Chez les patients porteurs d’un RA serré, un remplacement valvulaire aortique (RVA) rapide est indiqué dès l’apparition de symptômes. Le développement de l’imagerie multimodalité tend à modifier la prise en charge des RA asymptomatiques et la surveillance rapprochée laisse place progressivement à une stratégie de RVA précoce. De multiples paramètres pronostiques, des algorithmes complexes et de nouvelles classifications sont régulièrement proposés semant la confusion parmi les patients tout comme chez les médecins. Nous insistons sur la nécessité de répéter de façon périodique et minutieuse l’évaluation clinique, échocardiographique ainsi que les tests d’effort pour dépister les faux asymptomatiques. Cette stratégie assure en toute sécurité le suivi d’une population de RA en expansion, y compris dans les déserts médicaux peu équipés en nouvelles technologies. Pour prouver l’utilité d’un RVA systématique chez les patients ayant un RA serré asymptomatique, des études prospectives sont nécessaires ; elles doivent comparer le pronostic à long terme des procédures précoces (RVA par voie chirurgicale ou percutanée) à celui d’une surveillance clinique incluant des évaluations à l’effort répétées. En l’absence d’un tel suivi, le bras non interventionnel va inclure de faux asymptomatiques (environ 30 %), avec un risque d’évènements graves et donc de biais en faveur de la stratégie de RVA précoce. La qualité des soins n’est pas toujours liée à la quantité d’actes et de gestes interventionnels.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Keywords : Aortic stenosis, Echocardiography, Exercise testing, Early aortic valve replacement, Multimodality imaging

Mots clés : Rétrécissement aortique, Échocardiographie, Test d’effort, Remplacement valvulaire aortique précoce, Imagerie multimodalité

Abbreviations : AS, AVA, AVR, BNP, ET, LF, LG, LV, LVEF, MDCT, RV, TAVR, Vmax


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Vol 114 - N° 1

P. 59-72 - janvier 2021 Retour au numéro
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