Identification et prise en charge précoce de patients présentant un syndrome phalloïdien et formation des praticiens au dépistage et à la prise en charge des intoxications phalloïdiennes en précisant les critères mycologiques, cliniques et biologiques qui doivent alerter le praticien.

Documentation et description du cas clinique, discussion, bibliographie.

Le SAMU départemental est appelé vers 5h du matin pour Madame B, une femme de 49 ans en Arrêt Cardio Respiratoire (ACR) ; l’équipe SMUR envoyée sur place ne pourra que constater le décès et retrouve des traces de vomissures et de selles diarrhéiques dans la salle de bain. Les deux autres membres de la famille présents au domicile présentent depuis 48heures un tableau digestif associant vomissements et diarrhées profuses. L’urgentiste note un contexte de grande précarité.

L’époux et la belle-sœur de la patiente décédée présentent tous deux un tableau d’insuffisance hépatique aiguë sévère et une déshydratation majeure. Monsieur B a une cytolyse hépatique avec des ASAT à 75XN et des ALAT à 130XN, une insuffisance rénale multifactorielle avec une créatinine sérique à 872μmol/l liée à la déshydratation et à une nécrose tubulaire toxique, ainsi qu’une hyperlactacidémie favorisée par l’accumulation de metformine et d’acide valproïque (traitements du patient). Madame B présente une cytolyse hépatique avec des ASAT à 31XN et des ALAT à 38XN, une fonction rénale conservée. Les dosages d’amanitines sériques réalisés plus de 48h après le repas toxique sont positifs à 1,30ng/ml pour madame et 2ng/ml pour monsieur. Les patients décrivent avoir ramassé 48h auparavant des champignons et se souviennent de deux types de champignons différents : l’un rond et blanc, l’autre vert et marron à lamelles blanches. Sur demande du toxicologue, l’urgentiste leur présente des photographies d’amanites phalloïdes, de lépiotes toxiques, et de galères ; monsieur B identifie l’un des champignons consommés comme étant une amanite phalloïde. Les deux patients vont être mis sous N Acétylcystéine et Silymarine et être transférés dans un centre de transplantation hépatique où ils seront greffés à J5 de l’intoxication. Du fait de l’accumulation d’acide valproïque, monsieur B va également recevoir de la L Carnitine. Si l’évolution de la greffe est favorable pour la sœur de Monsieur B excepté un épisode de cholestase post-greffe sans étiologie retrouvée, celui-ci va malheureusement conserver une insuffisance rénale terminale et être dialysé en discontinu trois fois par semaine. À J 15 de la greffe hépatique, monsieur B, ayant bénéficié d’une transplantation avec donneur hétéro-groupe va présenter un rejet du greffon par thrombose de l’anastomose de l’artère hépatique. Une seconde transplantation hépatique aura lieu à J 17 de l’intoxication. Le patient demeure en insuffisance rénale terminale, dialysé en discontinu.

L’amanite phalloïde est responsable de la grande majorité des intoxications graves aux champignons et de 90 % des cas de syndromes phalloïdiens [1Enjalbert F., Rapior S., Nouguier-Soule J., Guillon S., Amouroux N., Cabot C. Treatment of amatoxin poisoning: 20-year retrospective analysis Journal of toxicology. Clinical Toxicology 2002 ;  40 : 715-757 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références], cependant d’autres espèces de champignons sont impliquées telles que l’amanite vireuse (A. virosa), A. levipes, A. verna, A. decipiens et A. dunensis ainsi que certaines lépiotes de petites tailles et des galères proches des galères marginées. Beaucoup de cueilleurs sont inexpérimentés et plus qu’une réelle compétence mycologique, les motivations avancées par les patients sont d’ordre « écologique » (retour à une alimentation « naturelle »), survivalistes, ou d’ordre pécunier. En 2018, en Nouvelle Aquitaine, 314 patients ont été intoxiqués par des champignons. Parmi ceux-ci, 6 patients étaient considérés comme très graves et 1 patient est décédé [2Labadie M., Penouil F., Blanc-Brisset I., Bragança C., courtois A, Nardon A. In: Rapport d’activité 2018 du Centre Antipoison et de Toxicovigilance de Nouvelle Aquitaine.

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Ce cas illustre la nécessité d’une collaboration précoce entre services de soins et toxicologues pour la prise en charge et l’orientation des patients au cas par cas, ainsi que la place des Centres Antipoison dans la gestion des antidotes en collaboration avec les pharmacies hospitalières.