Si la démarche basée sur l’anamnèse et l’identification des toxidromes permet de suspecter les toxiques impliqués au cours des intoxications, le diagnostic positif final repose sur l’identification et le dosage des toxiques par l’analyse toxicologique. A l’inverse l’interprétation d’un bilan toxicologique ne peut se faire sans une approche clinique.

Dans ce contexte, une collaboration étroite entre biologistes et cliniciens est essentielle et doit s’envisager dans diverses situations :

– Le toxique impliqué nécessite une prise en charge urgente guidée par l’analyse toxicologique (paracétamol, salicylés, alcools toxiques …) ;

– La toxicocinétique doit être suivie afin de définir les phases d’absorption, distribution, métabolisme, élimination (lithium) du toxique au cours de l’intoxication ou pour évaluer l’efficacité/échec des traitements (dialyse) ;

– Le toxidrome constaté n’est pas expliqué par un dosage toxicologique usuel (intoxication au GHB mimant une intoxication par opiacés) ;

– L’analyse toxicologique, notamment le dépistage du toxique, parait aberrant au regard du toxidrome (interférences analytiques) ;

– Il existe un tableau inexpliqué par les molécules habituellement impliquées dans les intoxications (cas de nouveaux toxiques comme les NPS).

Deux points sont essentiels dans la réalisation d’un bilan toxicologique, la qualité des prélèvements et le choix des méthodes analytiques de dépistages ou de dosages. La qualité du prélèvement conditionne la qualité du résultat et donc son interprétation. Sa temporalité doit être adaptée à la demi-vie de la molécule, il doit être réalisé sur un prélèvement adapté (plasma, urines) sans oublier les matrices alternatives (cheveux) qui permettent d’augmenter les fenêtres de détection d’éventuelles consommations antérieures. Le choix de la méthode analytique dépend de l’objectif recherché. Les méthodes de dépistages ou dosages rapides automatisées permettent un rendu des résultats rapides mais manquent parfois de spécificité, de sensibilité ou d’intérêt par rapport à une approche de classe. Ainsi, le dépistage systématique sur sang ou urine doit être réalisé dans un but informatif et non de prise en charge. En aucun cas les résultats sur l’urine ne pourront être pris en compte dans l’interprétation du toxidrome (sauf chez l’enfant naïf). L’analyse par méthodes chromatographiques couplées à de la spectrométrie de masse permet de confirmer l’identification des molécules incriminées et de les doser dans l’ensemble des milieux biologiques mais ne peut pas toujours être réalisé dans des délais rapides imposés lors de la prise en charge médicale. Elle reste cependant intéressante dans des situations particulières lorsque le diagnostic clinique n’est pas établi ou dans des situations de comas inexpliqués. Dans des cas plus complexes, le choix des méthodes analytiques les plus performantes (screening non ciblé en LCMS Haute Résolution), pouvant nécessiter la collaboration de différents laboratoires permet d’identifier de nouvelles molécules « émergentes ».