Les bénéfices d’un traitement par N-Acétylcystéine (NAC) lors de la prise en charge tardive des surdosages aigus ou subaigus en paracétamol sont incertains, sans consensus sur la durée et le mode d’administration de la NAC. L’objectif de ce travail est de décrire les modalités de prise en charge de ces patients et d’estimer l’incidence des réactions anaphylactoïdes associées à une perfusion tardive de NAC.

Tous les cas d’intoxication par du paracétamol survenues chez des patients de plus de 15 ans, avec un délai de prise en charge entre la première prise et l’hospitalisation supérieur à 24h et pour lesquels le CAP de Lyon a été contacté entre le 01/01/2015 et le 31/12/2018 ont été revus. Seuls les cas avec bilan hépatique à l’admission ont été conservés en classant la sévérité de l’atteinte hépatique en grade 1 à 4 selon la Common Terminology Criteria for Adverse Events. Les cas ont été séparés en deux groupes : groupe 1 pour les intoxications aiguës avec une prise unique ≥150mg/kg ; groupe 2 pour les intoxications subaiguës correspondant à des prises répétées ≥150mg/kg/j sur une durée ≤72h ou ≥100mg/kg/j sur une durée de plus de 72h.

Cinquante-deux patients (92 % de moins de 60 ans) dont 26 du groupe 1 et 26 du groupe 2 ont été inclus. Dans le groupe 1, la dose supposée ingérée (DSI) médiane était de 372mg/kg (150 à 1150mg/kg), le grade de sévérité de 1 et 2 (n=11), 3 (n=6) et 4 (n=9), et la paracétamolémie<10mg/L chez 11 des 16 patients testés. Un protocole NAC a été débuté chez 22 (85 %) patients dont 9 avaient un grade 1, 2 un grade 2, 6 un grade 3 et 9 un grade 4. Les 4 patients non traités avaient un grade 1. Quatre patients ont présenté une réaction à la NAC (arrêt de la perfusion dans 3 cas). Dans le groupe 2, la DSI médiane était de 157mg/kg/j (100 à 400mg/kg/j), le grade de sévérité de 1/2 (n=22) et 3/4 (n=4) et la paracétamolémie<10mg/l chez 17 des 19 patients testés. Onze (42 %) patients (7 avec un grade 1) ont reçu de la NAC dont 2 ont présenté une réaction à la NAC. Au total, une nette aggravation initiale du bilan hépatique a été observée chez 3 des 33 patients ayant reçu de la NAC, et 6 ont présenté une réaction anaphylactoïde (18 %, IC95 % 7-36). Aucune aggravation du bilan hépatique n’a été observée chez les 19 patients n’ayant pas reçu de NAC, mais aucun de ceux-ci n’avait un stade de sévérité>2 à l’admission. Enfin, tous les patients ayant un grade 3/4 à l’admission ont reçu de la NAC vs 14 des 33 patients ayant un grade 1/2. Tous les patients ont guéri.

À la prise en charge, le grade de sévérité de l’atteinte hépatique était plus élevé dans les intoxications aiguës que dans les intoxications subaiguës. Une perfusion de NAC a été réalisée presque systématiquement pour ces intoxications aiguës, et ce quel que soit le stade de sévérité à l’admission. Pour les intoxications subaiguës, et si une proportion moindre de patients a reçu de la NAC, on peut souligner que 7 (64 %) de ceux-ci avaient un grade de 1 ou 2. Un taux de réaction anaphylactoïde plus important que celui habituellement décrit dans la littérature a été noté, possiblement en lien avec l’absence de paracétamol circulant.

Les modalités de prises en charge retardée des intoxications au paracétamol diffèrent selon qu’il s’agit d’intoxications suicidaires ou de prises réparties sur plusieurs jours.