Le fomépizole est l’antidote préconisé des intoxications à l’éthylène glycol (EG) ou au méthanol. Les doses d’entretien (hors dialyse) et la concentration d’EG pour laquelle l’arrêt du traitement est recommandé diffèrent selon les recommandations et résumés des caractéristiques des produits (RCP) français, européens et américains. Nous avons effectué une revue systématique de la littérature pour évaluer le niveau de preuve des différentes recommandations.

La base de données bibliographique Pubmed avec l’utilisation du filtre « clinical trial » et les ressources documentaires du service ont été interrogées sans limitation de temps. Nous avons inclus les études cliniques prospectives évaluant l’intérêt du fomépizole comme antidote des intoxications à l’EG ou au méthanol sur des critères cliniques. Nous avons extrait les données concernant les caractéristiques des études, leurs résultats, et le schéma thérapeutique utilisé.

Parmi les 24 études cliniques identifiées, 20 ont été exclues (3 : critère de jugement non clinique, 5 : volontaires sains, 8 : rétrospectives, 3 : duplicata, 1 : case report). Parmi les 4 études incluses, 3 utilisaient une dose de charge de 15mg/kg suivie de doses d’entretien de 10mg/kg toutes les 12h puis 15mg/kg après 48h, jusqu’à une concentration d’EG (ou de méthanol)<0,2g/L (protocole « Brent »). Le taux de mortalité observé était de 1 sur 19, 2 sur 11, 9 sur 51. Deux études ont montré la normalisation de l’équilibre acido-basique, l’absence d’altération ou l’amélioration de l’état mental ainsi que l’absence de séquelle visuelle pour l’une ou rénale dans 16/19 cas pour l’autre. Le taux de séquelles renseigné par la troisième étude était de 5/42 cas. La dernière étude a utilisé des doses non spécifiées, per os ou en intraveineux. Le taux de mortalité observé était de 1 sur 38, sans altération de la fonction rénale chez 7 patients ayant une fonction rénale initiale normale. Ces études présentent plusieurs limites (pas de groupe contrôle).

Le schéma thérapeutique « Brent » propose de majorer les doses de fomépizole en raison d’un phénomène d’auto-induction enzymatique responsable d’une augmentation de l’élimination du fomépizole après 30–48h de traitement. À l’inverse, la préconisation d’une diminution progressive des doses dans le RCP français semble être justifiée par le fait que les doses administrées permettent d’atteindre des concentrations de fomépizole très supérieures aux concentrations estimées suffisantes par des études de pharmacotoxicocinétique. Nous n’avons cependant pas identifié d’étude prospective validant ces modifications, qui diffèrent des recommandations nord-américaines [1Barceloux D.G., et al. American Academy of Clinical Toxicology Practice Guidelines on the treatment of Ethylene Glycol Poisoning. Ad Hoc Committee Clin Toxicol 1999 ;  37 : 537-560

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Par ailleurs, cette même raison amènerait à proposer un arrêt du fomépizole pour un seuil d’EG de 0,3g/L [2Mégarbane B., et al. Treatment of patients with ethylene glycol or methanol poisoning: focus on fomepizole Open Access Emerg Med 2010 ;  2 : 67-75

Cliquez ici pour aller à la section Références, 3Brent J. Fomepizole for ethylene glycol and methanol poisoning N Engl J Med 2009 ;  360 : 2216-2223 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références], seuil actuellement à 0,2g/L pour les RCP américain et européen et à 0,1g/L pour le RCP français.

Différents schémas d’administration du fomépizole co-existent, pouvant prêter à confusion lors de la prise en charge d’intoxications. Il serait intéressant d’avoir accès aux données cliniques à l’origine du RCP français pour comparer les niveaux de preuves des différents schémas, et ainsi poursuivre la recherche d’un consensus.