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Potassium overdose using an oral solution: Potassium element expressed in grams as a packaging flaw contributing to medication error - 20/04/21

Surdosage de potassium avec une solution buvable : quantité de potassium élément exprimée en grammes comme facteur contribuant à l’erreur médicamenteuse

Doi : 10.1016/j.pharma.2020.10.008 
B. Charpiat a, , L. Veremme a, B. Duriez b, A. Sigal b
a Service pharmacie, hospices civils de Lyon, hôpital de la Croix-Rousse, 69004 Lyon, France 
b Service des urgences, hospices civils de Lyon, hôpital de la Croix-Rousse, 69004 Lyon, France 

Corresponding author. Service pharmacie, hôpital de la Croix-Rousse, 103, Grande rue de la Croix-Rousse, 69317 Lyon cedex 04, France.Service pharmacie, hôpital de la Croix-Rousse103, Grande rue de la Croix-RousseLyon cedex 0469317France

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Highlights

Poorly designed packaging can lead to misuse with serious consequences for patients.
Expressing concentration in grams of elemental potassium is a triggering factor of medication errors.
This resulted in the administration of a double dose of potassium.
Standardizing the units by using millimoles exclusively is a solution to avoid this type error.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Summary

Drug packaging contributes to the harm-benefit balance of a treatment. Poorly designed packaging can lead to drug misuse with serious consequences. We report a potassium double dose medication error concerning an oral solution. It was triggered by a packaging flaw related to the dosage indicated on the box, expressed for both potassium salt and elemental potassium. Standardizing the units used on packaging and for prescriptions, by using millimoles, could be a solution to avoid this type of medication error.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Résumé

Le conditionnement d’un médicament contribue à sa balance bénéfice risque. Un défaut de conception peut entraîner de graves conséquences. Nous rapportons une erreur concernant une solution buvable de potassium ayant abouti à doubler la dose souhaitée. L’expression des quantités de potassium sur la boite en sel de potassium et en potassium élément a constitué le facteur déclenchant. La standardisation en millimoles des unités exprimant les quantités sur les emballages et pour les prescriptions apparaît nécessaire pour éviter ce type d’erreur.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Keywords : Medication error, Oral solution, Potassium, Packaging flaw

Mots clés : Erreur médicamenteuse, Solution buvable, Potassium, Défaut de conditionnement


Plan


 This case has been declared to the French regional pharmacovigilance center of Lyon in June 4, 2020 (No. LY20200737).


© 2020  Académie Nationale de Pharmacie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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Vol 79 - N° 3

P. 286-290 - mai 2021 Retour au numéro
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