Chez les patients hospitalisés en réanimation et présentant une insuffisance rénale aiguë, l’épuration extra-rénale (EER) peut être débutée soit précocement, soit selon une stratégie d’attente, c’est-à-dire seulement en cas d’apparition de complications métaboliques ou respiratoires mettant en jeu le pronostic vital. Plusieurs essais randomisés et une méta-analyse récente n’ont pas montré de différence de mortalité entre les deux stratégies. En l’absence de différence de mortalité, la meilleure stratégie est celle qui permet de réduire le nombre de patients chez qui une EER est débutée ainsi que le temps passé sous EER. Mais quantifier ces éléments en présence de données censurées, quand l’EER est débutée à des délais variables selon les individus (voir non débutée), et en tenant compte des risques compétitifs de sortie vivant de réanimation et de décès, n’est pas immédiat.

Nous proposons de réanalyser les données de l’essai contrôlé randomisé AKIKI, comparant une stratégie d’initiation précoce et à une stratégie d’attente, à l’aide d’un modèle multi-état. Cinq états sont définis au cours du suivi : « en réanimation et EER non débutée », « en réanimation sous EER », « en réanimation et sevré de l’EER », « sorti vivant de réanimation », « décédé ». Sous l’hypothèse markovienne, les probabilités d’occupation de chaque état au cours du temps, ainsi que les durées moyennes tronquées d’occupation sont estimées et comparées entre les deux bras.

La représentation des probabilités d’occupation de chaque état au cours du temps met en évidence les différents événements d’intérêt sur un seul graphique (Fig. 1). Pendant les 28 premiers jours, cette réanalyse suggère que les patients randomisés dans la stratégie d’attente sont épurés significativement moins longtemps (différence moyenne=−2,0 jours [IC95 % : −3,7 ; −0,1]) par rapport à la stratégie précoce, pour un pronostic similaire (différence moyenne de temps passé en vie hors de la réanimation=0,1 jours [IC95 % : −2,2 ; 2,4]).

La stratégie d’attente semble permettre de réduire le nombre de jours passés sous EER en réanimation, sans impact significatif sur le pronostic des patients. Il s’agit d’un résultat important, tant du point de vue du patient que dans une perspective hospitalière. Les modèles multi-états permettent de comparer de manière simple mais complète différentes stratégies d’initiation de l’EER en réanimation.