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Chirurgie carotidienne : techniques endovasculaires et stratégie de traitement - 25/05/21

[43-146-D]  - Doi : 10.1016/S0246-0459(21)43551-3 
C. Caradu  : Chef de clinique, X. Bérard : Professeur des Universités, praticien hospitalier, E. Ducasse : Professeur des Universités, praticien hospitalier
 Service de chirurgie vasculaire, Hôpital Pellegrin, CHU de Bordeaux, place Amélie-Raba-Léon, 33000 Bordeaux, France 

Auteur correspondant.

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Résumé

Le stenting a démontré sa faisabilité dans le traitement des sténoses carotidiennes. Les essais randomisés contrôlés actuellement publiés comparant stenting et thrombo-endartériectomie retrouvent un bénéfice du stenting sur les taux d'atteinte des paires crâniennes et d'hématome de la voie d'abord, mais significativement plus d'accident vasculaire cérébral (AVC) et de décès périopératoires. Ce risque semble plus élevé chez les patients de plus de 70 ans et dans les sténoses symptomatiques, notamment dans les 14 premiers jours. Le stenting carotidien reste donc essentiellement réservé aux patients à haut risque chirurgical pour une thrombo-endartériectomie, englobant les risques techniques ou anatomiques (paralysie récurrentielle controlatérale, immobilité du cou, trachéotomie, lésions tissulaires sévères [radiques] ou sténose inaccessible), cliniques (insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection ≤ 30 %, insuffisance respiratoire sévère, cardiopathie ischémique instable, cardiopathie valvulaire sévère) et hémodynamique (occlusion de la carotide controlatérale). L'analyse préopératoire doit prendre en compte l'anatomie de la crosse aortique et de la lésion, et l'état général du patient. La technique est maintenant bien codifiée : la voie d'abord fémorale est pour l'instant majoritaire, un cathéter-guide ou un introducteur long permet de stabiliser le matériel au niveau de l'artère carotide commune, et les systèmes de protection cérébrale et le stenting limitent le risque embolique. Des avancées techniques, comme l'utilisation de stents à cellules fermées voire micro-mesh (double couche), les systèmes de protection cérébrale par inversion de flux, et l'abord carotidien direct (permettant de s'affranchir du risque embolique lors de la navigation dans la crosse aortique), semblent permettre d'obtenir des résultats comparables à ceux de la thrombo-endartériectomie dans des études préliminaires dont les résultats restent à confirmer. Les recommandations actuelles seront donc potentiellement à revoir en fonction des résultats des différents essais randomisés contrôlés actuellement en cours.

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Mots-clés : Carotide, Stent, Filtre, Protection cérébrale, Inversion de flux, Embolie, Thrombolyse


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