La pratique psychiatrique hospitalière comprend la prescription de consignes médicales de façon à la fois fréquente et protéiforme, et a priori non homogène.

D’une description des pratiques ordinaires des consignes médicales, nous proposons une définition opératoire de ce que l’on peut qualifier de consignes médicales. De cette base nous ferons une revue de littérature des consignes médicales dans les champs législatifs, des recommandations de bonnes pratiques, et de la littérature scientifique.

La recherche a porté sur le Code de Santé Publique français, le traité de déontologie médicale de l’Ordre des Médecins, la jurisprudence française, et les rapports du Contrôleur Général des Lieux de Privation de Liberté. Sur le plan médical, la bibliographie regroupe les recommandations de la Haute Autorité de Santé, et la littérature scientifique.

Sur le plan juridique, les consignes médicales ne relèvent pas de prescription au sens législatif, mais de pratiques de soins, dont le médecin est « le seul maître » (il peut seul en décider, et il doit s’assurer de leur bonne exécution). La jurisprudence délimite clairement les restrictions de libertés possibles dans le contexte de la prévention du risque suicidaire. Les rapports du CGPL relèvent des restrictions de libertés ou des atteintes à la dignité sous couvert de « cadre » ou « contrat » de soin, sans raison médicale. Les textes de recommandations de leur côté, relèvent les problématiques en jeu dans la pratique des consignes médicales, sans avancer de solution « clef en main ». La revue de la littérature scientifique ne nous fournit pas d’études centrées sur la pratique des consignes médicales. Elle fait remonter différentes mentions de leur utilisation, notamment de la part de différents acteurs du soins (infirmiers, éducateur, ergothérapeute).

Les consignes médicales sont peu accessibles aux études méthodologique de l’Evidence Based Medicine, puisque difficilement quantifiables. Un travail épistémologique serait plus à même de nous éclairer sur cette pratique contemporaine essentielle à la psychiatrie hospitalière. Par ailleurs, des études suivant la méthodologie du case report pourraient approcher les problématiques qu’elle soulèvent tant dans le système médecin-équipe, que médecin-patient que patient-équipe. Notre revue de littérature montre que les CM sont un objet singuliers, nécessitant et permettant à la fois une cohérence d’équipe, un « cadre de soin » plus général.

Nous avons circonscrit une définition opératoire des consignes médicales : ce sont des ordres psychiatriques, à visée thérapeutique individuelle, que l’équipe paramédicale doit tout faire pour mettre en oeuvre, mais que le patient peut refuser (comme toute thérapeutique). Les CM peuvent restreindre la liberté d’aller et venir des patients par nécessité médicale, mais ne peuvent porter atteinte à la dignité des patients. Les CM ne sont ni des lois (elles n’ouvrent pas à sanction si transgressées), ni un règlement (ne sont pas générales mais particulières), ni un simple conseil (l’équipe paramédicale est dans l’obligation de tenter de l’appliquer). La question des CM est un point d’entrée pratique, objectif, pour étudier les questions de « cadre de soins » qui sont vastes et parfois intangibles. La bonne pratique des consignes, en tant qu’elle doit s’évaluer au cas par cas, avec l’équipe paramédicale et le médecin, nécessite des temps institutionnels pour évaluer la nécessité et la modalité de leur prescription.

Medical instructions are a well spread practice among French psychiatric wards, yet they are non homogeneous. There is not even a univocal name to specify it.

From a descriptive approach of the ordinary practice of medical instructions, we will make an operational definition for them. From there, we will look for its definition and delimitation through legislative, jurisprudence, and deontological corpus, and clarify its difference with a medical prescription. We will extend the bibliography by a medical search through the scientific literature and French guidelines.

A review of the French Code de Santé Publique, the deontological code from the French Medical Order, the reports of the Contrôleur Général des Lieux de Privation de Liberté (the General Controller of Liberty Deprival Places), and the French jurisprudence. We proceeded with keywords. As for the medical bibliography, we looked through the scientific literature as well as in the French guidelines from the Haute Autorité de la Santé.

We found no legislative caracterisation of medical instructions. When mentioned, they are not considered as medical prescriptions, but rather as a medical practice, or general care strategy, which the doctor is (the only one) responsible for. The jurisprudence clearly delimits the liberty restrictions that are possible for a medical doctor to prescribe, in the context of a suicidal risk. The CGPL reports point at various use of the “care framework” as a reason to limit the freedom of movement, without a proper medical necessity. The guidelines mostly raise the difficulty at stake with this practise (in terms of scientific validation and ethics), rather than suggesting the modality of its use. Medical literature does not provide focused studies on medical instructions. They do reveal their uses, and we have found several paramedical authors addressing them.

Medical instructions are a difficult object to study with the methodology of Evidence Based Medicine, because they are not quantifiable. Epistemological work could bring us some insight over this very contemporary practise. Alongside of which, case report studies are necessary to underline the different problematics at stake through the various systems they imply: the doctor-patient one, the doctor-staff and the staff-patient ones. Our bibliographic review has revealed how medical instructions are a singular object, from one prescriber (the doctor) but supported by teamwork and moreover permitting its coherence, its effectiveness.

We have arrived to an operational definition of medical instructions: they are a medical order, with an individual therapeutic aim, that the staff has to execute, also the patient has a right to refuse it (like all treatment, emergencies aside). Medical instructions are not a law (that could lead to punition), nor an internal regulation (it is not general but individually thought), and neither a simple advice (the staff is bound to execute it). Medical instructions are a practical entry point to study the broader “care framework” that conditions the practice of institutional psychiatric care. We believe a good practise of medical instructions has to be reflected on, through regular Multidisciplinary meetings, inclusive of the different health care professionals involved: so they can be evaluated properly, and benefit from a comprehensive execution.