Le syndrome VEXAS est une maladie inflammatoire très récemment décrite liée à des mutations somatiques, qui peut se présenter sous différentes formes. Nous rapportons le cas d’un patient de 77 ans avec un diagnostic de péri-artérite noueuse confirmée histologiquement, réfractaire aux traitements conventionnels.

Il s’agissait d’un homme de 77 ans aux antécédents d’hypertension artérielle, de diabète de type 2 compliqué d’une néphropathie, de dyslipidémie, de surpoids et d’une cardiopathie ischémique stentée. En janvier 2018, le diagnostic de périartérite noueuse était évoqué devant des nouures diffuses, des arthralgies et une atteinte neurologique (parésie du III partielle). Il était confirmé par une histologie cutanée sous la forme d’une inflammation panpariétale d’une artériole de moyen calibre. La sérologie de l’hépatite B était négative. Un traitement d’induction par corticothérapie et bolus de cyclophosphamide était initié. L’évolution était initialement favorable. Le patient rechutait ensuite lors du traitement d’entretien par azathioprine (nouures cutanées, épisclérite) puis à de multiples reprises malgré des traitements d’épargne cortisonique comportant cyclophosphamide, azathioprine, adalimumab et colchicine. La maladie était cortico-dépendante à une dose de 15mg/jour de prednisone ce qui aggravait le syndrome métabolique du patient. Il existait également des anomalies chroniques de l’hémogramme avec notamment une neutropénie comprise entre 0,5 et 1g/l, et trois myélogrammes successifs éliminaient une myélodysplasie. Le caryotype médullaire et une NGS myéloïde étaient également normaux. En novembre 2020, une recherche du syndrome VEXAS était effectuée par séquençage Sanger. La mutation UBA1 (p.M41T) était retrouvée, permettant d’authentifier ce syndrome. Un traitement par anakinra était débuté en décembre 2020. Après 17 injections, apparaissait une réaction aux points d’injection évoluant vers une dermo-hypodermite de l’abdomen fébrile avec une volumineuse plage nécrotique. L’anakinra était arrêté. L’évolution était favorable après antibiothérapie par amoxicilline-acide clavulanique pendant 7jours. Un traitement par tocilizumab était ensuite introduit à la dose de 8mg/kg/jour par voie intra veineuse.

Le syndrome VEXAS (Vacuoles E1 enzyme X-linked Autoinflammatory Somatic) est une maladie inflammatoire de l’adulte atteignant les hommes et causée par une mutation somatique du gène UBA1. Il peut se manifester par une fièvre récurrente, une atteinte pulmonaire, une dermatose neutrophilique, une vascularite cutanée et des manifestations hématologiques avec anémie macrocytaire et dysmyélopoïèse [1Beck David B., Marcela A., Ferrada, Keith A., Sikora, Amanda K., et al. Somatic mutations in UBA1 and severe adult-onset autoinflammatory disease New England Journal of Medicine 2020 ;  27 : 2628-2638

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Des réactions locales au site d’injection à type de démangeaisons, œdème cutané et érythème ont été rapportées sous anakinra chez 39 [2Rossi-Semerano Linda, Bruno Fautrel, Daniel Wendling, Eric Hachulla, Caroline Galeotti, (Club Rhumatisme et Inflammation), et al. Tolerance and efficacy of off-label anti-interleukin-1 treatments in France: a nationwide survey Orphanet Journal of Rare Diseases 2015 ;  1 : 19 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références] à 42 % [3Kuemmerle-Deschner J.B., Tyrrell P.N., Koetter I., et al. Efficacy and safety of anakinra therapy in pediatric and adult patients with the autoinflammatory Muckle–Wells syndrome Arthritis Rheum 2011 ;  63 (3) : 840-849 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références] des patients. Des réactions à type de dermo-hypodermite aiguë suite à des injections d’anti IL-1 sembleraient plus fréquemment décrites chez les patients présentant un syndrome VEXAS [1Beck David B., Marcela A., Ferrada, Keith A., Sikora, Amanda K., et al. Somatic mutations in UBA1 and severe adult-onset autoinflammatory disease New England Journal of Medicine 2020 ;  27 : 2628-2638

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Nous n’avons pas trouvé dans la littérature de réactions nécrotiques aux points d’injection sous anakinra. Le lien entre ce type de réaction sévère aux anti IL-1 et le syndrome VEXAS n’est pas pour le moment établi.

L’originalité de cette observation réside dans le fait que le syndrome VEXAS est une maladie de description récente avec chez ce patient une réaction indésirable inattendue au traitement. Il semble donc nécessaire de poursuivre les recherches sur cette maladie afin de proposer aux patients une prise en charge plus codifiée.