VEXAS syndrome chez un patient aux atteintes inflammatoires multiples sans hémopathie - 11/06/21
Résumé |
Introduction |
Une nouvelle entité a récemment été décrite : le VEXAS syndrome (vacuoles, E1 enzyme, X-linked, autoinflammatory and somatic). Ce syndrome auto inflammatoire lié à l’X atteint les hommes d’âge mûr. Il serait causé par une mutation sur le gène UBA1 codant pour une enzyme E1 favorisant l’ubiquitination de protéines et donc leur élimination par le protéasome et activant le système immunitaire inné. Ce syndrome décrit dans une étude sur 25 patients parue dans le NEJM associerait des manifestations inflammatoires également rencontrées dans la polychondrite atrophiante, la maladie de Sweet ou l’artérite à cellules géantes et des signes de myélodysplasies de degrés divers [1 ]. Dans l’étude, 96 % des patients avaient une anémie macrocytaire, leurs myélogrammes retrouvaient des vacuoles et différentes atteintes dysplasiques des lignées hématopoiëtiques. Le pronostic est actuellement mauvais. En effet 10 des 25 patients inclus dans l’étude étaient décédés au moment de la publication. Nous rapportons le cas d’un patient dont le test génétique est revenu positif pour la mutation UBA1 malgré l’absence de syndrome myélodysplasique.
Observation |
Mr R est âgé de 65 ans à l’apparition des premières manifestations en juin 2018 : sclérite, orchite puis érythème noueux. Par la suite, apparition de crises fébriles autour de 39–40°C se répétant tous les 15jours pendant 3 à 4jours environ avec insuffisance respiratoire aiguë et images radiologiques de pneumopathie organisée cryptogénique, poussées d’hépatite inflammatoire, TVP puis EP, polychondrite nez et oreilles. Lors de ces crises, le syndrome inflammatoire est marqué avec une CRP autour de 300mg/l, une cholestase anicterique et hyperferritinémie autour de 1500μg/L. Il présente également une anémie microcytaire d’allure inflammatoire à 9,5g/dL. Les bilans autoimmuns, infectieux, médullaires (dont cytogénétiques) répétés n’ont pas permis de poser de diagnostic initialement. Les premières hypothèses retenues étaient une PAN (mais artériographie rénale négative) puis une PCA devant les épisodes de chondrite. D’un point de vue thérapeutique, ce patient a bénéficié de différentes antibiothérapies sans succès. Seuls les bolus de corticoïdes permettaient une amélioration. Le CYCLOPHOSPHAMIDE en bolus puis l’ANAKINRA en sous cutané n’ont eu aucun effet. Depuis mai 2020 des cures mensuelles de TOCILIZUMAB à 8 puis 10mg/kg ont permis la disparition des épisodes fébriles mais il persiste des manifestations inflammatoires modérées : conjonctivite, chondrite et arthralgies. Il reste corticodépendant à 10mg/jour avec augmentation des doses à 40mg/jour sur 3–4jours lors des crises. Finalement, le séquençage ADN par SANGER a permis de retrouver une mutation p.Met41Val de UBA1. La relecture du myélogramme a confirmé la présence de vacuoles non décrites initialement car devant l’absence de sepsis et le PERLS négatif le biologiste n’y voyait pas de valeur ajouté le lien avec le syndrome de VEXAS n’étant à l’époque pas connu. Par ailleurs aucun signe de myélodysplasie n’a été retrouvé.
Conclusion |
La meilleure connaissance du VEXAS syndrome permettra de raccourcir les délais diagnostiques. Il faut savoir y penser même en l’absence de signe de myélodysplasie ou autre hémopathie et sensibiliser les cytologistes à l’importance de décrire les vacuoles dans le cadre de pathologies d’aspect auto-inflammatoire. La prise en charge thérapeutique reste non codifiée à ce jour, le TOCILIZUMAB semble permettre un contrôle partiel des symptômes. L’intérêt des antiJAK mérite notamment d’être évalué.
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Vol 42 - N° S1
P. A180-A181 - juin 2021 Retour au numéroBienvenue sur EM-consulte, la référence des professionnels de santé.
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