L’association d’une microangiopathie thrombotique (MAT) et d’un lupus systémique (LS) est un évènement rare, dont la fréquence varie entre 1 et 4 %. Des signes clinico-biologiques ou histologiques de MAT peuvent être retrouvés dans plusieurs entités au cours du lupus : purpura thrombotique thrombocytopénique autoimmun (PTT), MAT associée aux glomérulonéphrites (MAT-GN), syndrome catastrophique des antiphospholipides (CAPS) ou syndrome HELLP en cours de grossesse. La présentation clinique initiale de ces entités est parfois indiscernable pour le clinicien alors que leur traitement peut être très différent. Leur distinction précoce est indispensable au traitement rationnel des MAT associées au LS. L’objectif de cette étude était de décrire le phénotype clinique des MAT au cours du LS selon une analyse en cluster, et d’en préciser le pronostic et les traitements en fonction des sous-types précédemment décrits.

Étude rétrospective multicentrique de janvier 1987 à avril 2019 au sein de 37 services hospitalo-universitaires. Les critères d’inclusion étaient l’association d’un LS et d’une MAT définie soit par la présence d’une anémie hémolytique microangiopathique et d’une thrombopénie périphérique, soit par une image histologique rénale.

119 patients (12 hommes et 107 femmes) ayant présenté 144 épisodes de MAT ont été inclus. L’âge médian au diagnostic de LS était de 25 ans [7-58]. La MAT survenait au cours d’un LS déjà connu dans 71,5 % des cas, était inaugurale dans 23 % des cas et précédait le diagnostic de LS dans 5,5 % des cas. Après relecture de l’ensemble des dossiers, un diagnostic rétrospectif a été attribué à chaque épisode de MAT : 71 cas (49,3 %) de PTT, 44 cas (30,6 %) de MAT-GN, 19 cas (13,2 %) de CAPS probable, 2 cas de HELLP (1,4 %), un SHU atypique (0,7 %) et 7 MAT inclassées (4,8 %). La durée médiane de suivi était de 152 mois [1-460]. Les atteintes cliniques du LS étaient : cutanée aiguë (n=95, 80 %), néphrologique (n=66, 56 %), pleuropéricardique (n=56, 47 %), cytopénies auto-immunes (n=47, 40 %) et articulaire (n= 33, 28 %). Les facteurs favorisant la MAT étaient : poussée de LS (n=87), infection (n=25), grossesse et péri-partum (n=10), rupture thérapeutique (n=9) et arrêt des anticoagulants (n=6). Après une analyse en cluster de l’ensemble de la cohorte, 3 groupes principaux se dégageaient :

– Cluster 1 : correspondant aux PTT. Au diagnostic de MAT, ces patients avaient significativement plus de purpura, plus d’atteintes neurologiques, et un taux de plaquettes plus bas que dans les autres groupes (taux de plaquettes médian=11 G/L, p<0,001). Leur fonction rénale était préservée (créatinine médiane=81μmol/L) et il n’existait pas de protéinurie.

– Cluster 2 : correspondant aux MAT-GN. Le taux médian de créatinine était de 302μmol/L, significativement plus élevé que dans les autres groupes (p<0,001). Ces patients étaient significativement plus hypertendus et leur C3 était plus souvent consommé que dans les autres groupes (C3 médian=0,49g/L).

– Cluster 3 : correspondant aux patients atteints de CAPS. Ils avaient une haptoglobine (médiane=4,15g/L) et un fibrinogène (médiane=0,65g/L) significativement plus élevés que dans les deux autres groupes (p<0,001).

Ces trois clusters classaient les patients de manière similaire aux cliniciens dans 83,6 % des cas. Le traitement des MAT a comporté (seul ou en association) : corticothérapie (n=138), échanges plasmatiques (n=99) rituximab (n= 45), cyclophosphamide (n=50), immunoglobulines intraveineuses (n=19), mycophénolate mofétil (n=34), azathioprine (n=11), vincristine (n=8), ciclosporine (n=3), eculizumab (n=7), antiagrégant plaquettaire (n=59), anticoagulation efficace (n=56) et/ou une épuration extra-rénale en urgence (n=39). Parmi les 71 cas de PTT, 60 ont eu des échanges plasmatiques et seulement 19 étaient réfractaires. Une ou plusieurs rechutes de MAT étaient survenues chez 17 patients. 9 patients étaient décédés.

En fin de suivi, les patients avec une MAT-GN étaient plus souvent transplantés ou en dialyse continue (p<0,001). Le DFG médian final était à 90mL/min dans le groupe PTT versus 42mL/min dans le groupe MAT-GN et 30mL/min dans le groupe SAPL (p=0,001).

La MAT associée au LS est un syndrome hétérogène. Trois entités principales (PTT, MATGN et CAPS) peuvent se distinguer au diagnostic sur des éléments clinico-biologiques rapides et permettre un traitement ciblé plus précoce.