Dix à 20 % des syndromes myélodysplasiques (SMD)/Leucémies myélomonocytaires chroniques (LMMC) pourraient être associés à diverses pathologies extra-hématologiques telles que des dermatoses neutrophiles, des vascularites systémiques, des arthrites inflammatoires, des pseudo-maladies de Behçet ou des polychondrites [1Grignano E., Jachiet V., Fenaux P., Ades L., Fain O., Mekinian A. Autoimmune manifestations associated with myelodysplastic syndromes Ann Hematol 2018 ;  97 (11) : 2015-2023 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La fièvre, l’atteinte articulaire, le syndrome inflammatoire biologique marqué, le rash évanescent sont des symptômes fréquemment associés aux SMD et LMMC, mais ils peuvent également être les signes cardinaux caractéristiques de la maladie de Still de l’adulte (MSA). Les MSA associées aux SMD/LMMC existent, principalement décrites dans les néoplasies solides mais aussi hématologiques [2Liozon E., Ly K.H., Vidal-Cathala E., Fauchais A.-L. [Adult-onset Still's disease as a manifestation of malignancy: report of a patient with melanoma and literature review] Rev Med Interne 2014 ;  35 (1) : 60-64 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L’identification récente du VEXAS syndrome (vacuoles, enzyme E1, lié à l’X, auto-inflammatoire, somatique) lié à une mutation somatique de UBA1 [3Beck D.B., Ferrada M.A., Sikora K.A., Ombrello A.K., Collins J.C., Pei W., et al. Somatic Mutations in UBA1 and Severe Adult-Onset Autoinflammatory Disease N Engl J Med 2020 ;

Cliquez ici pour aller à la section Références] nous amène à nous interroger sur l’existence de telles mutations chez les patients présentant des tableaux d’autoinflammation de type MSA ou pseudo Still associés à des SMD/LMMC. Dans cette étude nationale française, nous avons donc cherché à décrire les patients atteints de SMD/LMMC présentant une fièvre récurrente inexpliquée avec des signes extra-hématologiques suggérant une MSA ainsi que leur pronostic/réponse thérapeutique et recherché la présence d’une mutation UBA1 chez ces patients.

Les caractéristiques démographiques, cliniques et biologiques des 26 patients identifiés avec cette association étaient collectées et analysées dans une étude rétrospective multicentrique française. Le groupe témoin de SMD/LMMC était composé de 104 patients du registre du Groupe francophone des myélodysplasies avec SMD/LMMC. La présence d’une mutation UBA1 était réalisée chez 15 patients.

Les SMD avec excès de blastes (30,8 %) étaient les plus représentés, le R-IPSS médian était de 3,7 [2–5]. Des traitements hématologiques spécifiques étaient mis en place dans 17 cas (65 %), 0,5 an [0,1–1,2] après le diagnostic de SMD, principalement par azacitidine (n=15 ; 58 %). Les SMD/CMML de nos patients étaient plus précoces (71,4 [36–85] contre 78 ans (42-92) ; p=0,0005) que ceux sans caractéristiques dysimmunitaires sans différence significative pour la survie globale et le délai d’évolution vers la leucémie myéloïde aiguë.

Les patients identifiés suspects de MSA présentaient tous une fièvre récurrente inexpliquée et un syndrome inflammatoire biologique marqué. Ils ont été classés soit en MSA confirmée (n=5) d’après les critères de Yamaguchi ou de Fautrel, soit en pseudoStill (n=21) avec (n=8) ou sans (n=13) caractéristiques inhabituelles de MSA. Chez les pseudoStill, l’hyperleucocytose à polynucléaire neutrophile manquait pour 85 % des patients. Les diagnostics étaient concomitants chez 8 patients (32 %), celui de MSA précédait le SMD/CMML chez 12 patients (48 %) et survenait après le diagnostic du SMD/CMML chez 5 patients (24 %) dans un délai médian de 1,0 an [0,2–2]. L’âge médian au diagnostic était de 70,5 ans [64,3–78,9] et 76 % étaient des hommes. Des complications graves de MSA étaient constatées au moment du diagnostic ou au cours du suivi chez 9 patients (3 %) : des syndromes d’activation macrophagique (n=5) ; des myopéricardites (n=3), des maladies pulmonaires interstitielles (n=3) et un syndrome de détresse respiratoire aiguë (n=1). Parmi les 21 (91 %) patients ayant reçu un traitement spécifique pour la MSA, 16 (76 %) recevaient en 1ère ligne des corticostértiquedoïdes seuls ou en association avec de l’anakinra ou de l’infliximab. Les corticostéroïdes à forte dose conduisait à une réponse dans 12/15 des cas et les biothérapies dans 8/13 cas. Douze patients (57 %) nécessitait un traitement de deuxième ligne. L’azacitidine conduisait à une réponse de la MSA dans 11 (69 %) cas. Enfin, la mutation d’UBA1 était recherchée chez 15 patients et révélait 5 (33 %) cas positifs.

Un tableau évocateur de MSA après 65 ans chez un homme doit faire rechercher un SMD/LMMC en particulier devant l’absence d’hyperleucocytose ou d’atypies mais aussi l’existence de mutations somatiques dont celle d’UBA1. En cas de MSA réfractaire associée à un SMD/LMMC, l’indication à un traitement hématologique spécifique peut être discuté.