Le traitement des vascularites associées aux ANCA (VAA) repose sur l’utilisation de corticoïdes et d’immunosuppresseurs ou immunomodulateurs. En cas de formes réfractaires aux traitements conventionnels, la combinaison de deux immunosuppresseurs constitue une option thérapeutique pour obtenir une rémission. L’objectif de cette étude est d’évaluer l’efficacité et la tolérance d’une combinaison de rituximab et de méthotrexate (RTX/MTX), administrée pour une forme réfractaire de VAA.

Nous avons inclus rétrospectivement des patients adultes avec un diagnostic de granulomatose avec polyangéite (GPA) ou de polyangéite microscopique (PAM) selon les critères de l’ACR et/ou la nomenclature de Chapel Hill, et ayant reçu une combinaison de RTX/MTX pour une forme réfractaire de vascularite. Les données cliniques, biologiques et thérapeutiques des patients ont été recueillies à l’aide d’un cahier de recueil standardisé, ainsi que les données d’efficacité et de tolérance.

Nous avons inclus 17 patients atteints de GPA traités par rituximab et méthotrexate. L’âge médian était de 45 (IQR 32-53) ans, le ratio femme/homme de 1,4. Treize (76 %%) patients avaient des ANCA, dont 7 (41 %) avec une spécificité anti-protéinase 3 (PR3). La GPA évoluait depuis une durée médiane de 4,0 (IQR 1,0-8,2) ans, et les patients avaient présenté en médiane 3,0 poussées antérieures (IQR 2,0-4,0). Quinze patients (88 %) étaient réfractaires au rituximab et 7 (41 %) au cyclophosphamide (administré par voie intraveineuse ou orale). Lors de l’introduction de RTX/MTX, tous les patients avaient une vascularite active malgré un traitement en cours par corticoïdes à une dose médiane de 14mg par jour (IQR 9-20), RTX pour 13 (76 %) patients et MTX pour 3 (18 %). Les manifestations cliniques réfractaires étaient principalement des manifestations granulomateuses avec des sténoses sous-glottiques ou bronchiques (35 %), des masses orbitaires (35 %), des infiltrations du système nerveux central (12 %), des nodules pulmonaires (12 %). La combinaison RTX/MTX comportait du MTX à une dose médiane de 0,31mg/kg (IQR 0,28-0,33) par semaine, administré dans 88 % par voie sous-cutanée, et du RTX selon un schéma à 4 injections de 375mg/m²/semaine pour 14 (71 %) patients. Tous les patients recevaient également des corticoïdes à une dose médiane de 40mg (IQR 25-60) par jour. A 6 mois du début du traitement, 15 patients (88 %) avaient une réponse au traitement dont 4 (24 %) une réponse complète. Après un suivi médian de 11 mois (IQR 11-26), 16 patients (94 %) avaient une réponse au traitement dont 5 (29 %) une réponse complète avec une dose médiane de corticoïdes de 5mg/jour (IQR 5-10). Sept patients (41 %) ont eu au moins un effets indésirable grave (grade 3 ou 4) dont des infections pour 4 (24 %) patients, des hépatites pour 2 (12 %) patients. La combinaison a dû être interrompue chez 4 (24 %) patients mais jamais en raison d’un effet indésirable en lien avec cette combinaison. La dose de methotrexate a été diminuée chez 5 (29 %) patients, dont 2 (12 %) patients en raison d’effets indésirables. Un patient est décédé d’une cause indéterminée.

Notre étude suggère que la combinaison de rituximab et méthotrexate pourrait être une option thérapeutique efficace au cours des GPA réfractaires, en particulier les formes infiltratives ou granulomateuses telles que les sous glottiques ou bronchiques ou les masses orbitaires, avec un profil de tolérance acceptable.