Les inhibiteurs de checkpoints immunitaires (ICI) sont largement utilisés en oncologie, en particulier les inhibiteurs de PD-1 et PD-L1. Les données sur les patients présentant des conditions auto-immunes préexistantes [1Kostine M., Stavris C., Chiche L. Opportunistic autoimmunity secondary to immunotherapy and melanoma: Back to ABCDE? Eur J Cancer 2017 ;  81 : 240-241 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références], de nombreuses comorbidités et/ou un âge avancé font défaut. Bien que leurs effets secondaires immuno-induits (irAEs) soient désormais mieux connus, leur gestion reste un défi diagnostique et thérapeutique du fait de leur variété et de leur imprévisibilité [2Kostine M., Chiche L., Lazaro E., Halfon P., Charpin C., Arniaud D., et al. Opportunistic autoimmunity secondary to cancer immunotherapy (OASI): An emerging challenge Rev Med Interne 2017 ;  38 (8) : 513-525 [inter-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans notre centre, les oncologues peuvent faire évaluer leurs patients par un médecin interniste (MI) dans le cadre d’un protocole standardisé de gestion avant de commencer l’immunothérapie afin d’identifier les éventuels facteurs de risque de développement des irAEs (pathologies auto-immunes préexistantes ou en cours), d’optimiser les coprescriptions (ex: corticoïdes) et d’assurer une éducation thérapeutique relative à la gestion des irAEs potentiels les plus courants [3Tison A., Quéré G., Misery L., Funck-Brentano E., Danlos F.X., Routier E., et al. Safety and Efficacy of Immune Checkpoint Inhibitors in Patients With Cancer and Preexisting Autoimmune Disease: A Nationwide, Multicenter Cohort Study Arthritis Rheumatol 2019 ;  71 (12) : 2100-2111 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En cas de développement d’irAEs graves et/ou multiples, le MI coordonne une équipe multidisciplinaire comprenant oncologues et autres spécialistes en fonction du site de complication. L’objectif de cette étude de cohorte rétrospective était de déterminer l’efficacité et la toxicité des inhibiteurs de PD-1/PD-L1 dans une cohorte de patients en vie réelle et d’évaluer l’impact de notre protocole de gestion standardisé sur la prise en charge des irAEs.

Les données de patients qui ont reçu des anti-PD-(L)1 entre août 2015 et juin 2020 ont été recueillies dans notre base de données pharmaceutique. La réponse clinique et la toxicité ont été évaluées en utilisant les critères RECIST et la version 5.0 du CTCAE, respectivement. La survie globale (SG) et la survie sans progression (SSP) ont été estimées à l’aide de la méthode de Kaplan-Meier. Les facteurs pronostiques potentiels ont été identifiés à l’aide du modèle de Cox.

Au total, 196 patients ont été inclus avec un âge médian de 66 ans (38-89). Les types de cancer suivants ont été inclus: cancer du poumon non à petites cellules (73 %), carcinome à cellules transitionnelles (10 %), carcinome à cellules rénales (6 %), cancer du poumon à petites cellules (5 %), carcinome épidermoïde de la tête et du cou (4 %) et lymphome de Hodgkin classique (1 %). Vingt-cinq patients (12 %) présentaient des affections auto-immunes préexistantes. Le taux de réponse objective était de 29 %, la SG médiane était de 10 mois (IQR: 7-15) et la SSP médiane était de 5 mois (IQR: 1-22). La plupart des irAEs potentiels étaient gastro-intestinaux (n=82, 21 %), pulmonaires (n=75, 19 %) ou dermatologiques (n=70, 18 %). Trente-trois patients (16 %) ont développé un irAE potentiel grave (grade 3 ou 4) dont 3 (1 %) décès. Un meilleur pronostic en termes de SG (HR=0,45, p=0,008) et de PFS (HR=0,54, p=0,027) a été observé chez les patients ayant présenté un irAE après analyse multivariée. 53 (26 %) et 39 (19 %) patients ont reçu des corticostéroïdes systémiques pour traiter respectivement 71 irAEs de grade ≥2 et 46 de grade ≥3. L’ICI a été interrompu en raison d’irAEs chez 26 patients (13 %). Notre protocole de gestion standardisé concernait 129 patients (64 %). Les irAEs se sont résolus plus rapidement lorsque les patients avaient bénéficié du protocole avec MI avant l’initiation de l’ICI avec un délai médian de résolution de 14jours contre 23jours (HR=1,50, p=0,02). Malgré le moins bon pronostic théorique des patients dans le groupe ayant bénéficié du protocole standardisé de prise en charge avec surreprésentation des cancers du poumon (98 % contre 42 %) et de l’immunochimiothérapie (12 % contre 1 %), l’absence de différences significatives pour la SG ou la SSP (analyses multivariées) pourrait refléter un effet relativement protecteur de l’intervention proposée aux patients jugés les plus sévères par l’oncologue responsable à l’initiation de l’ICI.

Notre étude confirme l’efficacité et la sécurité des inhibiteurs de PD-1 et de PD-L1 dans un contexte de vie réelle. Bien que la survenue d’irAEs soit associée à l’efficacité des anti-PD-(L)1, leur prise en charge précoce et multidisciplinaire est recommandée. Notre étude suggère que la mise en œuvre d’un protocole de gestion standardisé avec un MI est un moyen efficace de prendre en charge plus rapidement les irAEs.