L’embolie pulmonaire (EP) doit être prise en charge préférentiellement en ambulatoire lorsque les conditions le permettent : score de SPESI à 0, absence de dilatation des cavités droites au scanner ou d’élévation des biomarqueurs cardiaques [1Sanchez O., Benhamou Y., Bertoletti L., et al. Recommandations de bonne pratique pour la prise en charge de la maladie veineuse thromboembolique chez l’adulte. Version courte Revue des maladies respiratoires 2019 ; 249-283 [inter-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Nous avions fait une étude préalable en 2018, qui avait montré que 9,4 % des patients étaient hospitalisés pour une EP de manière indue. Nous avions diminué ce taux de manière significative à 1,6 % en 2019 après formation et communication d’une document d’aide à la prise en charge des EP auprès de nos collègues urgentistes. Nous souhaitions évaluer les modalités d’orientation et de prise en charge des patients traités pour une EP issus de notre service d’urgence.

Nous avons étudié restrospectivement, sur la période juin 2018-juin 2020, les dossiers des patients avec prise en charge en ambulatoire par les urgentistes et vus systématiquement en consultation de thrombose par notre équipe de médecine interne entre J2 et J7. Cette consultation permettait de vérifier la bonne compréhension et la posologie du traitement, de déterminer sa durée, de programmer ou non un bilan de thrombophilie à l’arrêt du traitement ou une recherche de cancer, la programmation d’un doppler veineux des membres inférieurs si non réalisé. L’objectif de notre étude était de vérifier si l’orientation en ambulatoire était adaptée et si la prise en charge thérapeutique était conforme aux recommandations.

Notre cohorte comportait 31 patients dont 19 hommes (61 %) et 12 femmes (39 %), d’âge moyen 48 ans. Les patients présentaient une EP lobaire (n=10, 32 %), segmentaire (n=17, 55 %), sous-segmentaire (n=4, 13 %). L’EP était bilatérale chez 9 patients (29 %). Dans 8 cas (26 %), l’EP était spontanée, sans aucun facteur retrouvé à l’issue du bilan. Dans 23 cas (74 %), l’embolie pulmonaire était provoquée (immobilisation, voyage en avion, chirurgie, alitement, COVID). La majorité des patients était traité par AOD (96 %), dont 25 patients sous rivaroxaban (80 %) et 5 patients sous apixaban (16 %). Une patiente était traitée par HBPM puis Coumadine en post-partum. Tous les patients sauf un ont eu un doppler veineux des MI, il n’y avait pas de TVP dans 76 % des cas (n=23/30), une TVP distale édans 2 cas (6,6 %), et une TVP proximale dans 5 cas (16,6 %). Le bilan étiologique était réalisé en cas d’EP non provoquée, en fonction de l’âge : bilan de thrombophilie chez les patients de moins de 40 ans, recherche de cancer chez les patients de plus de 50 ans. La durée de traitement anticoagulant était de 6 mois chez 15 patients avec EP spontanée ou avec facteur de risque mineur (48 %), elle était de 3 mois chez 11 patients avec EP provoquée par un facteur de risque majeur (35 %) et au long cours chez 4 patients (13 %). La durée moyenne de suivi était de 10 mois, deux patients ont été perdus de vue après la consultation de thrombose. Parmi les patients suivis plus de 6 mois, aucun n’a présenté de récidive d’EP à l’arrêt du traitement. Deux patients sur 31 (6 %) auraient dû être hospitalisés et ont été pris en charge en ambulatoire de manière indue : un patient qui avait un score de sPESI à 1 et un patient qui avait une surinfection d’infarctus pulmonaire. Deux patients sur 31 (6 %), avaient une prescription d’anticoagulants partiellement erronée avec une posologie inadaptée pour l’un et une durée trop courte pour l’autre. La consultation de thrombose a eu lieu dans 100 % des cas entre J2 et J7 suivant l’EP. Celle-ci a permis de corriger les deux erreurs posologiques et d’hsopitaliser le patient avec infarctus pulmonaire. Le dernier patient n’a finalement pas été hospitalisé. Trois patients (9,6 %) ont présenté des complications hémorragiques sous anticoagulants : un patient de 43 ans a présenté une hématurie sous AOD, qui a fait découvrir un cancer du rein ; une patiente a présenté des rectorragies sous rivaroxaban ; une patiente a présenté une hépatite et des métrorragies sous rivaroxaban.

Dans notre étude, la collaboration interniste-urgentiste a permis la création d’une filière ambulatoire des EP efficiente puisque 94 % des patients étaient bien orientés et bien traités. La prise en charge ambulatoire s’est bien déroulée chez tous les patients avec 100 % de patients sans récidive thromboembolique. La consultation de thrombose faite entre J2 et J7 s’est avérée indispensable : elle a permis de réorienter et de corriger si besoin les prises en charge inadaptées, d’adapter le bilan étiologique aux recommandations, de faire de l’éducation thérapeutique auprès des patients.

La prise en charge ambulatoire des EP est efficiente grâce à la coordination entre les urgentistes et les internistes. Une consultation de thrombose est nécessaire entre J2 et J7 après le diagnostic pour revoir les patients et guider la suite de la prise en charge.