Analyse des évènements indésirables graves associés aux soins en hémodialyse : retour d’expérience en France sur 3 années - 13/09/21
, C. Auger, L. May-Michelangeli, C. MorgandRésumé |
Introduction |
Un évènement indésirable grave associé aux soins (EIGS) est un évènement inattendu au regard de l’état de santé et de la pathologie de la personne et dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital ou la survenue probable d’un déficit fonctionnel permanent. Chaque EIGS doit être déclaré et analysé par tous les professionnels de santé quelque soit leur secteur d’activité (art.R.1413-67).
Description |
La Haute Autorité de Santé (HAS) reçoit toutes les déclarations d’EIGS anonymisées des ARS et élabore un bilan annuel de retour d’expérience des EIGS en France. L’hémodialyse constitue une situation à risque. Aucune donnée nationale n’est disponible sur les EIGS survenus en hémodialyse.
Méthodes |
Étude transversale sur l’ensemble des EIGS en lien avec l’hémodialyse reçus à la HAS entre février 2018 et avril 2021. Analyse descriptive des caractéristiques associées aux EIGS survenus en hémodialyse (données démographiques, lieu, circonstances de survenue et conséquences de l’EIGS). Les tests de Chi2 ou Fisher ont été utilisés pour les comparaisons de proportions.
Résultats |
Parmi les 1968 EIGS reçus, 36 étaient en rapport avec l’hémodialyse (1,86 %). Ces EIGS concernaient 52,8 % d’hommes. La classe d’âge était de 60-80 ans pour 47,2 %. L’évènement survenait en établissement privé dans 50 % des cas (36,1 % en établissement public, 13,9 % en ESPIC). Il était lié à la voie d’abord dans 55,5 % des cas (désinsertions, rupture, erreur de pose) et à un arrêt cardiaque inexpliqué dans 25 % des cas. Des facteurs favorisants liés au patient étaient déclarés dans 72,2 %, des facteurs liés aux tâches à accomplir dans 47,2 % ou à l’équipe pour 38,9 %. L’EIGS conduisait au décès pour 41,7 % des patients et était estimé inévitable par le déclarant pour 16,7 %.
Conclusion |
L’hémodialyse constitue une situation à risque de survenue d’EIGS. La majorité des EIGS rapportés concernait un incident sur la voie d’abord. La surveillance de l’accès vasculaire est primordiale.
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Vol 17 - N° 5
P. 378 - septembre 2021 Retour au numéro
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