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Traitement du purpura thrombotique thrombocytopénique auto-immun : un tournant décisif - 15/09/21

Treatment of immune-mediated thrombotic thrombocytopenic purpura: A decisive turning point

Doi : 10.1016/j.tracli.2021.08.347 
P. Poullin
 Service d’hémaphérèse, Centre de référence constitutif des microangiopathies thrombotiques, hôpital de la Conception, 147, boulevard Baille, 13385 Marseille cedex 5, France 

Sous presse. Épreuves corrigées par l'auteur. Disponible en ligne depuis le Wednesday 15 September 2021

Résumé

Le purpura thrombotique thrombocytopénique auto-immun (PTTi) est une microangiopathie thrombotique rare et spontanément fatale caractérisé par un déficit sévère en ADAMTS13, enzyme qui clive les multimères de facteur Willebrand. Des connaissances récentes sur la physiopathologie du PTTi ont conduit au développement de nouvelles thérapies ciblant le remplacement de l’ADAMTS13, la production des anticorps anti-ADAMTS13, et les interactions entre le facteur Willebrand et les plaquettes. De nouvelles stratégies thérapeutiques maximalistes émergent basées sur une trithérapie. Si les échanges plasmatiques restent le traitement de référence de la phase aiguë, l’introduction de traitements immunosuppresseurs en première ligne, corticoïdes et rituximab, a permis de réduire les exacerbations et les rechutes mais sans améliorer significativement la survie. Le caplacizumab, un nanobody bivalent humanisé anti-facteur Willebrand, est sur le point de révolutionner le traitement de la phase aiguë. En inhibant l’interaction entre les multimères de facteur Willebrand et les plaquettes, le caplacizumab empêche l’adhésion des plaquettes, prévient la formation de nouveaux microthrombi et protège les organes contre l’ischémie. Son association précoce aux échanges plasmatiques et aux traitements immunosuppresseurs prévient les évolutions défavorables et allège la charge en soins. Soutenu par des dosages répétés de l’activité ADAMTS13, le rituximab prévient les rechutes des patients qui présentent un déficit persistent ou récurrent en ADAMTS13 en rémission clinique. Cette revue examine comment les avancées en termes de diagnostic et de thérapies ciblées modifient le paradigme de traitement actuel tant à la phase aiguë qu’à la phase de rémission et contribuent à améliorer de façon spectaculaire le pronostic du PTTi.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Abstract

Immune-mediated thrombotic thrombocytopenic purpura (iTTP) is a rare and life-threatening thrombotic microangiopathy characterized by severe deficiency of ADAMTS13, the enzyme that cleaves von Willebrand factor multimers. Recent insights into iTTP pathophysiology have led to the development of new therapies targeting ADAMTS13 replacement, anti-ADAMTS13 antibodies, and von Willebrand factor-platelet interactions. New maximalist therapeutic strategies are emerging based on triple therapy. While plasma exchange remains the cornerstone therapy of the acute phase, the introduction of front-line immunosuppressive treatments, corticosteroids and rituximab, has led to a reduction in exacerbations and relapses but without any significant improvement in survival. Caplacizumab, a bivalent humanized anti-von Willebrand factor nanobody, is poised to revolutionize the treatment of the acute phase. By inhibiting the interaction between von Willebrand factor multimers and platelets, caplacizumab prevents platelets adhesion, prevents the formation of new microthrombi and protects organs from ischemia. Its early combination with plasma exchange and immunosuppressive therapy prevents unfavorable outcomes and reduces the burden of care. Supported by repeated ADAMTS13 assays, rituximab prevents relapse in patients with persistent or recurrent ADAMTS13 deficiency in clinical remission. This review examines how advances in diagnostics and targeted therapies are changing the current treatment paradigm in both the acute and remission phases and are contributing to dramatically improve the iTTP prognosis.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Purpura thrombotique thrombocytopénique, Caplacizumab, ADAMTS13, Rituximab, Échange plasmatique

Keywords : Thrombotic thrombocytopenic purpura, Caplacizumab, ADAMTS13, Rituximab, Plasma exchange


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