Nous rapportons un cas d’intoxication grave à la morphine chez un nourrisson et discutons l’hypothèse d’une prise d’une dose de 60mg de morphine, correspondant à l’ingestion d’une gélule de Skénan® LP 60mg, dans ce contexte.

Un enfant de 36 semaines est admis en urgence en réanimation dans un contexte d’épisodes de malaises répétés ayant débuté depuis environ 4heures. Les pertes de conscience sont accompagnées de mouvements anormaux des membres supérieurs, de révulsion oculaire, d’une cyanose et d’apnées. L’enfant ne présente pas de fièvre, ni aucun autre symptôme d’étiologie infectieuse. À l’admission, l’examen clinique retrouve un myosis aréactif, une bradypnée et une hypertonie des 4 membres. Le nourrisson est somnolent entre ces épisodes. Une dose de charge de phénobarbital est administrée dans l’hypothèse d’un état de mal épileptique. Le scanner cérébral ne présente pas d’anomalie et l’électroencéphalogramme montre un tracé de sommeil sans grapho-élément épileptique. Des dépistages de routine par méthode immunochimique et des criblages toxicologiques par LC-MS/MS sont réalisés sur des échantillons sanguins et urinaires prélevés à l’admission. Les molécules identifiées sont ensuite quantifiées par des techniques dédiées de LC-MS/MS à partir des prélèvements sanguins initiaux.

Les dépistages sériques et urinaires sont négatifs, exceptés pour celui des opiacés. Les criblages toxicologiques sériques et urinaires détectent de la morphine ainsi que celle de son métabolite glucuroconjugué. La présence de morphine dans les échantillons est compatible avec le contexte clinique et confirme une intoxication d’origine encore indéterminée (volontaire ou par négligence) par la morphine. La morphine sous la forme galénique de Skénan® LP 60mg était prescrite chez la mère de l’enfant pour traiter des accès douloureux. Les dosages de morphine libre, dans des prélèvements sanguins réalisés au moment de l’admission et 12heures après, montrent respectivement des concentrations à 58,4ng/mL et à 20,6ng/mL Dans un contexte thérapeutique, les concentrations sanguines de morphine habituellement décrites sont comprises entre 10 et 120ng/mL. Ces concentrations doivent toutefois être interprétées en tenant compte notamment, de l’état de tolérance du patient, de son âge et du délai écoulé depuis la dernière administration. Dans le cas présent, l’enfant est naïf et le délai entre la prise et le prélèvement est estimé à environ 8heures. Dans le cadre d’une étude de pharmacocinétique menée chez des enfants atteints de cancer, des concentrations sanguines de morphine ont été déterminées à différents temps après l’administration per os d’une dose unique thérapeutique (1mg/kg) de morphine [1Mashayekhi S.O., et al. Biopharm Drug Dispos 2009 ;  30 : 99-106 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans cette étude, les concentrations mesurées au pic (Cmax) et à 460minutes (soit environ 7,7heures) sont respectivement de 116,5ng/mL et de 5,5ng/mL. Dans notre cas, les concentrations mesurées approximativement 8heures après la prise sont bien supérieures à celles décrites, même en tenant compte de l’existence de variabilités interindividuelles inhérentes à l’immaturité du métabolisme notamment.

Chez cet enfant, l’administration d’une dose thérapeutique de morphine à 1mg/kg correspondrait une posologie de 10mg de morphine. Nos résultats sont en faveur de la prise ou de l’administration d’une dose supra-thérapeutique de morphine qui pourrait correspondre à la prise d’une, ou plusieurs, gélules de Skénan® LP 60mg. Cette prise aurait pu être fatale en l’absence d’appel des secours.