Le paracétamol est l’antalgique et antipyrétique le plus fréquemment utilisé en France. Il n’existe pas à ce jour de consensus national sur la prise en charge des intoxications aigues par paracétamol (IAP), dont la toxicité est majeure. Les principes de diagnostic et de traitement reposent sur les recommandations d’experts français [1Mégarbane B., et al. Prise en charge des intoxications médicamenteuses et par drogues récréatives RFE SRLF-SFMU 2020 ;

Cliquez ici pour aller à la section Références] actualisées en 2020 et sur les données de la littérature. Cependant, les sollicitations régulières du Centre Antipoison (CAP-TV) de Lyon semblent indiquer une variabilité des pratiques cliniques dans la prise en charge de cette intoxication. Notre objectif était d’évaluer les modalités de prise en charge des IAP par une enquête de pratique auprès des services d’urgences de la région Auvergne Rhône Alpes (AURA), en collaboration avec l’ARS.

Auto-questionnaire en ligne adressé par courrier électronique aux chefs de service des unités d’urgence (adultes, pédiatriques, polyvalentes) de la région AURA. Cette enquête comprenait 7 questions et une vignette clinique d’IAP (VC) interrogeant sur différents aspects de la prise en charge médicale.

Parmi les 82 établissements de santé sollicités 69 praticiens de 37 établissements différents ont répondu : 44 % urgences adultes [30 praticiens de 15 services différents/24 sollicités], 36 % urgences polyvalentes [25 praticiens de 20 services différents/56 sollicités], 20 % urgences pédiatriques [14 praticiens de 9 services différents/22 sollicités]. Trente-six pour cent des répondants sont le chef de service/adjoint et 64 % des praticiens autres ; 85 % des cliniciens estiment prendre en charge moins d’une IAP par semaine dans leur service. Interrogés sur l’existence d’un référentiel interne de traitement des IAP, 39 % déclarent ne pas avoir de document précis, près de 35 % se réfèrent à un ouvrage de toxicologie/urgences/réanimation ou un article de la littérature médico-scientifique, 26 % disposent d’un protocole interne au service. Les praticiens (n=53/69) requièrent une conduite à tenir auprès d’un CAP-TV (48 %) et/ou d’un service de médecine spécialisée (réanimation, gastro-entérologie ; 48 %). En réponse à la VC présentant une intoxication aiguë par 13g de paracétamol avec un délai d’admission <4h post ingestion, 26 % des cliniciens prélèvent la paracétamolémie au moment de l’admission et 72 % à partir de 4h après l’ingestion supposée. Le résultat est obtenu dans les 3h pour 87 %, seuls 15 % l’ont dans l’heure. Pour l’interprétation d’une paracétamolémie à H4, tous les cliniciens ont recours au nomogramme de Rumack et Matthew. Interrogés sur l’administration de N-acétylcystéine (NAC), 17 % la prescrivent par voie orale (n=12/69) : durant tout le protocole (n=5/12), en relais de la voie intraveineuse (n=7/12). Le schéma posologique d’administration utilisé est quasi exclusivement celui inscrit dans le Résumé des Caractéristiques du Produit. Dans la VC, 88 % des cliniciens choisissent d’instaurer le traitement sans attendre les résultats de la paracétamolémie ou du bilan hépatique. À l’issue du traitement par NAC, les cliniciens contrôlent le bilan hépatique (83 %), le taux de prothrombine (74 %), la paracétamolémie (67 %). La paracétamolémie et le bilan hépatique sont vérifiés dans au moins 57 % des cas. Pour 9 %, aucun bilan n’est réalisé. Soixante-dix pour cents des cliniciens n’ont jamais fait de déclaration de cas grave d’IAP au CAP-TV, ni de déclaration d’effet indésirable sous NAC à la pharmacovigilance (96 %).

Les résultats confirment une disparité des pratiques professionnelles dans le traitement des IAP entre établissements de santé, (notamment en raison d’une fréquence de sollicitation variable et de contraintes techniques potentielles). Ces pratiques ne sont pas toujours en accord avec les recommandations d’expert, ni avec la littérature. La sensibilisation des praticiens de l’urgence aux recommandations de bonnes pratiques pourrait être proposée par la Société de Toxicologie Clinique.