Les nutcracker syndromes (NCS) ou compressions symptomatiques de la veine rénale gauche (VRG), comprennent plusieurs formes anatomiques notamment la compression de la veine dans le passage inter-aorto-mésentérique (NCS antérieur) et celle dans le passage inter-aorto-vertébral lorsque la veine présente un trajet rétro-aortique (NCS postérieur). Un flux veineux rénal gauche normal est nécessaire au bon fonctionnement du rein gauche qui est très protégé en cas d’obstacle veineux par « les voies de sûreté de la veine rénale gauche ». Deux dérivations sont dominantes en cas d’obstacle veineux rénal : le tronc réno-azygo-lombaire (TRAL) et la veine ovarique gauche. Mais le TRAL est absent ou réduit à l’un de ses constituants dans un peu plus de 20 % des cas [1Lejars F. Les voies de sûreté de la veine rénale gauche Bull Soc Anat (Paris) 1888 ;  63^e année (5^e série) : 504-511

Cliquez ici pour aller à la section Références, 2Frantz P.H., Aboulker P., Kuss R., Jardin A. Le tronc veineux réno-rachidien J Urol Nephrol (Paris) 1977 ;  10–11 : 753-761

Cliquez ici pour aller à la section Références, 3Gillot C. La veine rénale gauche. Étude anatomique, aspects angiographiques, abord chirurgical Anat Clin 1978 ;  1 : 135-155 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références] et le reflux chronique dans la veine ovarique gauche peut être à l’origine de symptômes et signes cliniques invalidants et délétères (douleurs pelviennes chroniques liées à la stase veineuse pelvienne dans un ou plusieurs viscères intra pelviens ; varices du plancher pelvien et des membres inférieurs).

Si l’embolisation des varices pelviennes et de la veine ovarique gauche est nécessaire pour traiter les douleurs pelviennes chroniques invalidantes, elle n’est pas sans risque en cas de compression obstructive de la VRG. Dans ce contexte, la levée de la compression veineuse rénale gauche est nécessaire pour ne pas induire ou aggraver l’hyperpression veineuse intra rénale, source de dysfonctionnement rénal, notamment d’hématurie et de protéinurie [4Lopatkin N.A., Morozov A.V., Lopatkina L.N. Essential renal haemorrhages Eur Urol 1978 ;  4 : 115-119 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références, 5Low A.I., Matz L.R. Haematuria and renal fornical lesions Br J Urol 1972 ;  44 : 681-691 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références], voire d’hypertension artérielle [6Narkhede N.A., Deokar A.B., Mehta K.P., Kamat N.N. Nutcracker syndrome with hypertension as an unusual initial presentation Indian J Nephrol 2017 ;  27 : 472-474 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références] et/ou ne pas induire d’autres symptômes invalidants secondaires à la stase veineuse dans d’autres collatérales de dérivation. La présence de douleur lombaire permanente voire des troubles de la marche liés à l’hyperpression veineuse intra médullaire a été décrite dans le cadre d’obstruction chronique complète ou partielle de la veine rénale gauche [7Mosnier H., Frantz P., Calmat A., Leguerrier A., Cabrol C. Étude des anastomoses entre la veine rénale gauche et les plexus intra-rachidiens Anat Clin 1979 ;  1 : 321-324 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références, 8Frantz P.H. Retour veineux du rein gauche par les veines rachidiennes. Aspects neurologiques et nosologiques[Thèse de médecine].   : Paris (1976). 

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Cette nécessité a pour corollaire un établissement correct du diagnostic qui doit différencier une compression obstructive nécessitant une levée de l’obstacle de constatations n’impliquant pas un tel traitement : empreinte banale sur la VRG liée au passage inter-aorto-mésentérique ; pseudo obstruction par faible opacification de la veine rénale en amont de la pince en raison d’un drainage privilégié du flux rénal gauche dans la veine ovarienne (« syndrome de vol ovarien »). La levée de la compression peut être différée après embolisation de la veine ovarique dans le cadre d’un NCS lors d’une ouverture d’une voie de dérivation susceptible de n’entraîner ni dysfonctionnement rénal ni symptômes cliniques ; tel est le cas d’une dérivation du flux rénal à hauteur de la pince vers la veine cave supérieure par la racine interne de la veine hémi-azygos. Dans ce contexte, un suivi clinique et paraclinique est requis.

La décision d’associer les deux gestes, impose après le Doppler rénal, la confrontation du résultat de 2 examens : l’angioscanner rénal avec reconstruction (ou l’IRM) et la phlébographie rénale. La prise du gradient de pression réno-cave au cours de la phlébographie pré-thérapeutique (compression significative en cas de gradient>3mmHg) n’est pas indispensable dans la décision thérapeutique. Ce gradient peut être normal si la compression est bien compensée par les collatérales. Il n’est qu’un élément supplémentaire dans les cas litigieux et n’a de valeur que positif signant le statut non compensé de la compression.

Dans la littérature, la nécessité d’une association embolisation de la veine ovarienne gauche–levée de l’obstacle au niveau de la veine rénale gauche pour traiter un NCS sévère ne fait plus débat. Le débat actuel porte sur les indications des différents procédés de levée de l’obstacle veineux [9Ananthan K., Onida S., Davies A.H. Nutcracker syndrome: an update on current diagnostic criteria and management guidelines Eur J Vasc Endovasc Surg 2017 ;  53 : 886-894 [cross-ref]

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