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Intérêt de faibles doses d’anticoagulants oraux directs dans l’artériopathie des membres inférieurs - 26/09/21

Doi : 10.1016/j.jdmv.2021.08.092 
I. Desormais
 Service de chirurgie et médecine vasculaire, CHU Limoges, France 

Résumé

L’idée abandonnée de l’utilisation des anticoagulants dans la prévention secondaire chez les sujets avec une pathologie athérosclérotique a été ravivée avec la découverte et l’utilisation des anticoagulants oraux directs (AOD). Au-delà de leur effet « anti-athéromateux » encore hypothétique, les avantages des AOD comparés à la warfarine sont non seulement la facilité d’usage sans la nécessité du monitoring au long cours, mais aussi, à efficacité égale, le moindre risque d’hémorragies majeures. L’indication dans la pathologie athéromateuse a été justifiée par les bénéfices observés dans l’étude ATLAS ACS-TIMI 51 avec l’association à faible dose rivaroxaban+bithérapie antiplaquettaire chez les sujets présentant un syndrome coronarien aigu. L’étude COMPASS (étude randomisée de phase III ayant inclus plus de 27 000 patients avec une pathologie athérosclérotique avérée [maladie coronaire ou artériopathie périphérique-AOMI]) a comparé le rivaroxaban à faible dose (2,5mg×2 associé à l’aspirine, ou 5mg×2 seul) à l’aspirine seule dans la réduction des événements cardiovasculaires. L’essai a été prématurément arrêté après un suivi moyen de 21 mois suite à la réduction significative (de 24 %) du critère de jugement principal (décès CV, accidents coronaires et cérébraux). Le bénéfice net incluant le critère principal et les hémorragies majeures est significativement en faveur de la bithérapie, comme en témoigne la réduction significative de la mortalité (−0,4 % par an). Parallèlement, l’association rivaroxaban–aspirine a apporté un bénéfice net concernant le pronostic local des sujets AOMI autant en termes de survenue d’événements majeurs que d’amputation. Aucun résultat probant n’a été obtenu avec le rivaroxaban seul ce qui souligne l’intérêt de l’association antithrombotique. Ces dernières années, un nombre croissant d’études négatives nous avait fait perdre l’espoir d’une amélioration du pronostic des sujets artériopathes. L’étude COMPASS avec le bénéfice net de l’association anticoagulant « minidose »+antiplaquettaire (rivaroxaban 2,5mg×2/j+aspirine 100mg) dans la réduction du risque de décès, d’IDM ou d’AVC ainsi que du risque local, sans risque accru d’hémorragie fatale ou intracrânienne, ouvre la possibilité d’une meilleure thérapeutique des sujets AOMI. Dans la suite logique de ces résultats, des études sont en cours afin d’analyser l’efficacité des AOD chez les sujets AOMI revascularisés. L’étude VOYAGER a analysé l’efficacité du rivaroxaban 2,5mg×2 en association avec l’aspirine vs l’aspirine seule chez près de 6500 sujets après une revascularisation infra-inguinale. Les résultats sont probants. La bithérapie antithrombotique (antiplaquettaire-anticoagulant) initialement étudiée sans succès dans l’AOMI et formellement contre-indiquée dans nos pratiques semble enfin avoir retrouvé le duo efficace.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Antithrombotiques, Artériopathie oblitérante des membres inférieurs


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Vol 46 - N° 5S

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