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Diagnostic, facteurs de risque, et traitement de l'insuffisance rénale chronique de l'adulte - 15/11/21

[18-060-A-05]  - Doi : 10.1016/S1762-0945(21)89232-3 
T. Krummel a : Praticien hospitalier, D. Bazin-Kara a : Praticien hospitalier, E. Prinz a : Praticien hospitalier, N. Keller a : Praticien hospitalier, E. Charlin a : Praticien hospitalier, T. Hannedouche b,  : Professeur des Universités
a Service de néphrologie-dialyse, Hôpitaux universitaires de Strasbourg, 1, place de l'Hôpital, 67000 Strasbourg, France 
b Faculté de médecine de Strasbourg, Université de Strasbourg, 1, rue Kirschleger, 67000 Strasbourg, France 

Auteur correspondant.

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Résumé

La définition de la maladie rénale chronique est standardisée depuis 2012 par le référentiel Kidney Disease/Improving Global Outcomes. La maladie rénale chronique est subdivisée selon la classification CGA (cause, débit de filtration glomérulaire, albuminurie) qui permet une stratification du risque de progression rénale mais aussi des risques intercurrents (évènements cardiovasculaires, décès). Cette stratification permet aussi d'individualiser la prise en charge thérapeutique et le rythme de surveillance. Le diabète représente à lui seul la moitié des causes de maladie rénale chronique à travers le monde. Les facteurs de progression de la maladie rénale chronique sont relativement bien identifiés. Des équations de risque validées sont disponibles pour estimer les risques concurrents de décès et d'insuffisance rénale « terminale » nécessitant le recours au traitement de suppléance. La prise en charge thérapeutique fait appel à différentes mesures, diététiques et pharmacologiques, qui sont détaillées dans cette revue. On distingue schématiquement les traitements s'adressant à ralentir la progression de la maladie rénale (néphroprotection), et ceux visant à corriger les complications générées par l'insuffisance rénale chronique, le plus souvent à partir du stade G4 et au-delà. Les mesures de néphroprotection sont validées depuis plusieurs dizaines d'années, et comportent en particulier le contrôle de l'hypertension artérielle, de la rétention hydrosodée, et la réduction de l'albuminurie par les bloqueurs du système rénine-angiotensine. Quelques aspects pratiques concernant le dosage, la chronopharmacologie et la gestion des effets indésirables de ces médicaments sont discutés ici. Chez les diabétiques, les gliflozines sont maintenant proposées en première intention, conjointement à la metformine, dès lors qu'il existe une atteinte rénale et si le débit de filtration glomérulaire est supérieur à 30 ml/min/1,73 m2. Les antagonistes non stéroïdiens du récepteur aux minéralocorticoïdes représentent une mesure complémentaire de néphro- et cardioprotection chez les patients diabétiques de type 2. Les aspects plus récents sont liés à la prise en charge diététique, incluant la réduction du chlorure de sodium, la limitation de l'apport protidique, le choix préférentiel d'aliments d'origine végétale plutôt qu'animale, afin de réduire la génération intestinale des toxines urémiques. La correction et la prévention de l'acidose métabolique sont maintenant relativement bien validées dans cette prise en charge. Les complications liées à l'insuffisance rénale avancée et leur prise en charge sont discutées, ainsi que les indications du traitement de suppléance rénale, et le choix des modalités de traitement. Les aspects plus récents liés au traitement conservateur chez les sujets âgés à très âgés sont également abordés.

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Mots-clés : Maladie rénale chronique, Insuffisance rénale chronique, Diabète, Hypertension, Diététique, Dialyse, Transplantation rénale, Traitement conservateur


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