Les thrombopénies induites par l'héparine (TIH) sont des complications rares mais sévères des traitements hépariniques dues au développement d'anticorps dirigés contre le facteur 4 plaquettaire (FP4) modifié par l'héparine. Ces anticorps induisent une forte activation des plaquettes mais également des monocytes, des polynucléaires neutrophiles et des cellules endothéliales. Ils sont responsables d'une chute de la numération des plaquettes et d'un risque thrombotique majeur. La surveillance de la numération plaquettaire est un élément clé du suivi des patients sous héparine mais doit se limiter aux patients les plus à risque de TIH, à savoir ceux traités par héparine non fractionnée, quelle que soit son indication, ou bien ceux recevant une héparine de bas poids moléculaire dans un contexte de cancer, de traumatisme ou de chirurgie. Le diagnostic biologique doit être réalisé le plus précocement possible, à l'aide, en première ligne, d'un test immunologique qui, s'il est positif, est complété par un test fonctionnel. L'évaluation de la probabilité clinique de TIH est un point essentiel dans la démarche diagnostique et guide non seulement la prescription des tests biologiques mais également la prise en charge thérapeutique des patients. La recherche d'une thrombose veineuse profonde doit systématiquement être réalisée en raison du risque thrombotique élevé chez ces patients. À ce jour, bien que le danaparoïde sodique et l'argatroban restent encore largement utilisés en traitement de substitution à l'héparine, le fondaparinux s'avère être une alternative efficace et sûre chez les patients cliniquement stables. Enfin, une utilisation du rivaroxaban a récemment été proposée par les groupes d'experts, préférentiellement chez les patients stables à risque de saignement modéré et en absence de thrombose étendue.