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Conduite à tenir devant un ptosis - 19/11/21

Addressing a ptosis

[21-530-B-10]  - Doi : 10.1016/S0246-0343(21)41648-5 
A. Martel
 Service d'ophtalmologie, Hôpital Pasteur 2, CHU de Nice, 30, voie Romaine, 06000 Nice, France 

Sous presse. Épreuves corrigées par l'auteur. Disponible en ligne depuis le Saturday 20 November 2021

Résumé

Le ptosis correspond à une chute de la paupière supérieure. Il est souvent à l'origine d'une gêne fonctionnelle, voire esthétique. Bien que majoritairement bénin, le ptosis peut parfois représenter le premier symptôme d'une pathologie engageant le pronostic vital du patient (dissection carotidienne, anévrisme carotidien, myasthénie généralisée). Seul un examen clinique rigoureux et systématique permettra de distinguer les « ptosis bénins » des « ptosis urgences ». L'interrogatoire recherchera une variabilité du ptosis dans la journée, en faveur d'une myasthénie oculaire. L'étude du jeu pupillaire recherchera un myosis en faveur d'un syndrome de Claude Bernard-Horner (secondaire à une dissection carotidienne interne jusqu'à preuve du contraire) ou une mydriase devant faire évoquer un anévrisme intracrânien. Une fois les urgences éliminées, l'examen clinique évaluera en priorité la force du muscle releveur de la paupière supérieure (permettant l'orientation étiologique) et la présence du signe de Charles Bell (prédictif du risque de souffrance cornéenne postopératoire). Contrairement aux idées reçues, l'importance du ptosis ne conditionne en rien son étiologie. Au terme de l'examen clinique, le praticien doit pouvoir classer le ptosis en pseudo ptosis, ptosis aponévrotique, ptosis neurogénique, ptosis myogénique ou ptosis jonctionnel (myasthénique). En dehors des « ptosis urgences » dont le traitement est pluridisciplinaire et médical, le traitement d'un ptosis est avant tout chirurgical. La technique employée dépend de la force du muscle releveur et du test à la néosynéphrine.

Abstract

Ptosis is defined as a fall of the upper eyelid. It may result in a functional or aesthetic impairment. Although being often benign, a ptosis may be the first symptom of a life-threatening condition (carotid dissection, intracranial aneurism, generalized myasthenia). A rigorous and systematic clinical examination will allow the physician to distinguish a “benign ptosis” from an “urgent ptosis” Examination must rule out a daily variation of the ptosis suggesting myasthenia gravis. Pupillary examination will look for a myosis suggesting a Claude Bernard Horner syndrome (related to an internal carotid dissection until proven otherwise) or a mydriasis suggesting an intracranial aneurism. Once having ruled out the emergencies, the examination will assess the levator muscle strength (allowing to determine the underlying etiology) and the Charles Bell reflex (which is predictive of postoperative corneal exposure). Despite common belief, the amount of ptosis is not related to its etiology. At the end of the examination, the physician must be able to classify the ptosis as a pseudo ptosis, an involutional ptosis, a neurogenic ptosis, a myogenic ptosis of a junctional ptosis (myasthenia). Except the “urgent ptosis” requiring a multidisciplinary and medical treatment, surgery is the mainstay of treatment. Surgical technique is based on the strength of the levator muscle and the phenylephrine test.


Mots-clés : Ptosis, Force du muscle releveur, Pupille, Charles Bell, Test à la néosynéphrine, Myasthénie

Keywords : Ptosis, Levator muscle strength, Pupil, Charles Bell, Phenylephrine test, Myasthenia


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