Le mogamulizumab (MGZ) a une AMM depuis 2018 pour le mycosis fongoïde (MF) ou le syndrome de Sézary (SS) après au moins un traitement systémique. Son profil d’efficacité le positionne avant tout dans le SS, tandis que les formes « transformées » qui étaient exclues de l’essai de phase 3 sont classiquement considérées comme réfractaires. Depuis le décret de mars 2021 (fin de la période « post-ATU »), sa prise en charge n’est plus financée, rendant son accès très difficile pour les patients. Nous rapportons l’observation d’un patient ayant obtenu une rémission de longue durée d’un SS transformé en échec de tous les traitements antérieurs.

Un homme de 57 ans, développait très rapidement fin 2017 une érythrodermie très intense avec altération de l’état général et polyadénopathies. Histologiquement, il existait un infiltrat dermique dense, parfois nodulaire, de lymphocytes atypiques CD4+, PD1+, Ki67 à 40 %, avec épidermotropisme, comportant plus de 25 % de grandes cellules CD30+. Un clone T identique était trouvé dans la peau et le sang. L’évaluation sanguine montrait 27 G/L de leucocytes dont 13 G/L de cellules de Sézary, et>10G/L de lymphocytes T CD4+/CD26-, CD4+/CD7-, et CD158k+. L’envahissement ganglionnaire massif était confirmé par le TEP TDM et la biopsie ganglionnaire. On concluait à un SS de stade T4N3M0B2b, cytologiquement transformé. Les traitements successifs par interféron-photophorèses, gemcitabine, doxorubicine liposomale pegylée, n’empêchaient pas la progression. La tolérance était mauvaise, avec notamment un syndrome de fuite capillaire majeur sous gemcitabine, récidivant sous doxorubicine, imposant des hospitalisations prolongées. Le MGZ était alors introduit en 4^e ligne, en phase d’échappement rapide avec hyperleucocytose à 61G/L dont 38G/L de cellules d’allure lymphocytaire. Une réponse cutanée quasi complète survenait en 1 mois, suivie d’une réponse sanguine complète à 6 semaines et ganglionnaire complète à la 1^re réévaluation morpho-métabolique à M4. Cette réponse tri-compartimentale se maintient à 4 ans.

Dans l’étude de phase 3 MAVORIC, la médiane de survie sans progression du sous-groupe SS était de 13,3 mois dans le bras MGZ, contre 3,1 mois dans le bras vorinostat. Le recul était insuffisant pour observer des réponses prolongées, mais de telles réponses ont été rapportées depuis, se maintenant même après arrêt du traitement (Bonnet et al., 2019). Les patients avec une forme transformée de MF ou SS ne sont habituellement pas retenus pour recevoir le MGZ. La réponse spectaculaire et prolongée chez notre patient dans un contexte d’hyperprogression, associée à une excellente tolérance, montre qu’un bénéfice majeur peut être obtenu dans cette situation. Ce type de réponse n’est pas obtenu avec d’autres traitements. Une évolution des conditions réglementaires d’accès au MGZ paraît urgente.