Parmi les effets indésirables immuno-induits sous ICI, les myocardites sont rares mais potentiellement sévères. Leur prise en charge diagnostique et thérapeutique est mal codifiée.

Description d’une série rétrospective de cas de myocardites survenues chez des patients traités pour un cancer cutané par ICI dans notre centre de référence.

Nous rapportons 4 cas de myocardites immuno-induites (âge médian 74 ans [54–83], 3 hommes) dont seulement 1 patient avait un antécédent cardiaque (arythmie complète par fibrillation auriculaire) avant l’introduction des ICI (j1). Les ICI étaient donnés pour mélanome métastatique (ipilimumab+nivolumab, n=2) ou un carcinome épidermoïde (cémiplimab, n=2 dont 1 en adjuvant et 1 en métastatique). La myocardite survenait dans un délai médian de 38 jours [21–42] après j1. Le point d’appel était un tableau d’insuffisance cardiaque gauche aiguë chez un patient ; les 3 autres patients étaient asymptomatiques avec élévation de la troponine (21N [4–36] troponine T et 16N [2–60] troponine I) et/ou des CPK. Trois sur quatre patients avaient des signes musculaires: myalgies (n=2) et/ou déficit moteur (n=2). L’ECG était modifié (bloc de branche droit) chez 1 patient. La coronarographie, réalisée pour éliminer les diagnostics différentiels, était normale chez tous les patients. Absence de signe de myocardite à l’échographie trans-thoracique et au TEP-scan chez tous les patients. Le diagnostic de myocardite était posé par l’IRM cardiaque (œdème) (n=2), la biopsie myocardique (n=1) ou l’association de troponine élevée avec une myosite prouvée histologiquement (n=1). Une myosite était associée chez 3 patients. Tous les patients étaient hospitalisés,±en soins continus initialement (n=3, grade 4), avec une durée médiane de séjour de 22 jours [17–137]. Chez 1 patient (grade 2), l’évolution était favorable après arrêt des ICI sans traitement spécifique associé. Pour les autres, la prise en charge comportait outre l’arrêt des ICI une corticothérapie IV en bolus (n=3) associés à d’autres immunosuppresseurs (n=3)±immunoglobulines polyvalentes (n=1). À distance, l’évolution était favorable sans séquelle chez 3 patients. Aucun décès n’était survenu après un suivi médian de 6 mois [4–7].

La présentation clinique des myocardites sous ICI est très variable, allant de l’élévation asymptomatique des troponines à un tableau d’insuffisance cardiaque. Le bilan paraclinique se doit d’être large, jusqu’à la réalisation d’une biopsie myocardique notamment si les examens préalables (IRM cardiaque) ne posent pas le diagnostic. La prise en charge doit être rapide devant le pronostic péjoratif, associant l’arrêt des ICI±corticothérapie générale à fortes doses±associée à d’autres immunosuppresseurs. Des dosages répétés des troponines et des CPK semblent nécessaires pour un diagnostic précoce et une prise en charge spécialisée rapide.