Les inhibiteurs de JAK (JAKi) sont approuvés dans le traitement des rhumatismes inflammatoires, des syndromes myéloprolifératifs, de la rectocolite hémorragique (RCH) et de la dermatite atopique (DA). Outre un risque cardiovasculaire, il existe un risque accru de zona parfois atypique.

Nous rapportons le cas d’une femme de 31 ans aux antécédents de RCH successivement traitée par védolizumab, infliximab puis mésalazine et de greffe hépatique sur hépatite auto-immune sous corticothérapie orale et tacrolimus depuis 2014. Une rechute de sa RCH motivait l’instauration de tofacitinib 5mg 2 fois/jour. Après 1 mois de traitement, elle développait 2 lésions vésiculeuses de la jambe gauche d’évolution ulcéreuse puis nécrotique persistant malgré 7jours d’aciclovir per os. Il n’y avait pas d’autre lésion cutanée ni de signes systémiques lors de son admission en dermatologie 2 mois plus tard. La biopsie cutanée montrait une ulcération épidermique, siège de kératinocytes ballonisés multinucléés avec inclusions intranucléaires, associée à une nécrose hypodermique. La PCR VZV sur biopsie était positive. Un génotype de résistance à l’aciclovir n’était pas détecté. Le tofacitinib était interrompu et le zona chronique était traité efficacement par aciclovir IV 10mg/kg 3 fois/j pendant 10jours, sans récidive. L’ustékinumab a été proposé pour sa RCH mais n’a pas permis de contrôler sa maladie.

Les JAKi sont des immunosuppresseurs (IS) bloquant les signaux pro-inflammatoires médiés par STAT. Une incidence accrue de zona est rapportée sous JAKi, allant de 3,6 % à 19,3 % selon les populations et types de JAKi. Ce risque est doublé sous tofacitinib comparativement aux autres IS et serait expliqué par une altération de l’immunité spécifique contre le VZV et de l’immunité antivirale innée. Les facteurs de risque sont une origine asiatique, un âge avancé, de fortes doses de JAKi, une corticothérapie concomitante et l’échec préalable d’un anti-TNF. De façon intéressante, le risque est plus faible (<1 %) indépendant de la dose, dans la population de DA sous JAKi probablement plus jeune, ayant moins de comorbidités et moins exposée aux autres IS. Il s’agit en majorité de formes qualifiées de légères. Des présentations atypiques chroniques sont décrites. Des formes graves existent, avec des éruptions vésiculeuses étendues ou des atteintes viscérales oculaires ou encéphaliques. Aucun décès n’a été rapporté. Le traitement antiviral doit être précoce. L’arrêt transitoire ou définitif du JAKi peut se discuter selon la sévérité et les alternatives thérapeutiques. Une prophylaxie secondaire est possible. Il serait utile d’explorer l’intérêt d’une prophylaxie primaire vaccinale avant d’initier un JAKi. Le zona est une complication infectieuse fréquente sous JAKi. Les cliniciens doivent être vigilants du fait de possibles formes atypiques, parfois graves, nécessitant un traitement précoce.