L’incidence de la syphilis augmente depuis plusieurs années. Devant un tableau clinique évocateur de forme secondaire, le diagnostic repose habituellement sur la positivité de la sérologie. Nous rapportons une observation de syphilis secondaire restant séronégative chez un patient traité par rituximab où le diagnostic a été porté par les données histologiques et un test PCR sur les lésions cutanées.

Un patient de 25 ans traité par rituximab depuis 6 ans pour un pemphigus vulgaire était adressé pour une récidive atypique de son pemphigus. À l’examen, il avait une éruption maculopapuleuse diffuse non prurigineuse avec localisation palmaire, des lésions acnéiformes du menton, et des érosions du gland. Le patient rapportait un rapport homosexuel non protégé 3 mois avant le début de l’éruption. Le tableau était très évocateur de syphilis secondaire mais la sérologie syphillitique (test tréponémique et test non tréponémique) ainsi que la PCR tréponème dans les urines étaient négatives. Il y avait un effondrement total de la population lymphocytaire B (zéro lymphocyte B) sur l’immunophénotypage sanguin, les autres éléments biologiques étant normaux. Le diagnostic de syphilis secondaire [MR2] était redressé grâce à la positivité des tests PCR tréponème prélevés à partir des lésions cutanéomuqueuses. La biopsie cutanée d’une lésion papuleuse mettait également en évidence de multiples tréponèmes en immunohistochimie.

La syphilis séronégative chez les sujets avec un déficit immunitaire humoral est un piège diagnostique. Devant un tableau clinique évocateur, le diagnostic peut être redressé grâce aux tests PCR et à l’examen histologique.

Le rituximab est un anticorps monoclonal chimérique dirigé contre la molécule de surface CD20 présent sur les lymphocytes B, entraînant ainsi leur déplétion. Les lymphocytes B étant à l’origine de la production des anticorps, leur absence met en défaut une bonne interprétation sérologique. Cette observation confirme l’intérêt des tests PCR sur les lésions cutanées et des examens histologiques en cas de suspicion clinique de syphillis non attestée sur le plan sérologique. Il s’agit à notre connaissance du deuxième cas rapporté dans un contexte de traitement par rituximab. Le premier concernait un patient traité pour une sclérose en plaque, et comme dans notre observation, le diagnostic était redressé grâce aux PCR tréponème.