La lèpre est une maladie tropicale négligée à incubation longue, due à Mycobacterium leprae ou M. lepromatis, qui ont un tropisme cutané et nerveux. Les états réactionnels (ER) de type 1 (réaction d’hypersensibilité avec augmentation de l’immunité cellulaire) ou 2 (réaction à complexes immuns), sont dues à une modification de la réponse immunitaire anti-bacillaire de l’hôte et peuvent survenir avant, pendant ou après traitement. Ils concernent 30 à 50 % des patients, cependant leur prise en charge n’est pas codifiée et les options thérapeutiques peu nombreuses. Nous présentons le cas d’un patient ayant un ER 1 et une corticodépendance, traité avec succès par infliximab.

Le patient était un homme de 50 ans, dont la lèpre était diagnostiquée en 2015 sur un suc dermique pratiqué en dispensaire, et la forme borderline multibacillaire confirmée après 6 mois de polychimiothérapie (PCT) sur une biopsie cutanée. Devant l’index bacillaire toujours élevé après 1 an de PCT, le traitement était poursuivi pour 6 mois supplémentaires. Le patient était perdu de vue, et se présentait 16 mois après l’arrêt de la PCT avec un ER 2 à type d’érythème noueux lépreux. Des BAAR étaient trouvés à la biopsie, une PCT était reprise, associée aux corticoïdes (1mg/kg/jour) et à de la pentoxifylline (400mg 2 fois par jour). Au sevrage des corticoïdes, il présentait une névrite sciatique poplitée externe, traitée par neurolyse et reprise des corticoïdes. Le patient s’est ensuite auto-médiqué plusieurs mois par corticoïdes>1mg/kg/jour pour des douleurs neuropathiques. Les corticoïdes ont finalement été diminués à 20mg/jour, 17 mois après la seconde introduction de PCT, mais il présentait en juin 2020 une névrite cubitale droite. Un traitement par infliximab 5mg/kg était décidé et il a reçu 3 perfusions à S0–S1–S6, permettant la résolution de sa névrite. Il ne présentait pas de récidive à 8 mois malgré l’arrêt des corticoïdes.

Notre patient, sous corticoïdes depuis plus d’un an, avait développé une corticodépendance. Il avait aussi reçu de la pentoxifylline, qui permet théoriquement la diminution de la production de TNF mais montrait une efficacité insuffisante. Du fait de son mésusage en corticoïdes, la ciclosporine et le méthotrexate n’étaient pas retenus. Les ER de type 1 se caractérisent par un taux circulant de TNFα élevé, aussi les anti- TNFα semblent être une option thérapeutique intéressante. Pour notre patient, le secukinumab était discuté car efficace à visée d’épargne cortisonique dans une série indienne, mais était indisponible dans notre centre. L’infliximab était administré avec un excellent résultat clinique, permettant le sevrage des corticoïdes. Les anti-TNFα semblent constituer une alternative intéressante pour la prise en charge des ER lépreux à visée d’épargne cortisonique. Des essais thérapeutiques sont nécessaires.