Les cryoglobulinémies ont souvent été étudiées en se focalisant sur les cryoglobulinémies mixtes (CM) liées au VHC, ou aux connectivites. Les cryoglobulinémies de type I (CT1) sont généralement étudiées à part. Pourtant, ces dernières partagent avec certaines CM (du type 2) la présence d’une gammapathie monoclonale. En l’absence de cause infectieuse ou dysimmunitaire, CT1 et CM de type 2 sont à rapprocher des gammapathies monoclonales de signification rénale et/ou clinique.

L’objectif de ce travail était d’étudier les corrélations immuno-cliniques et les facteurs pronostiques de ces cryoglobulinémies à composante monoclonale primitive.

Les patients étaient identifiés à partir des recherches positives de cryoglobulinémie de type I ou II. Nous avons inclus les cryoglobulinémies symptomatiques secondaires à une MGUS ou une hémopathie maligne (VHC négatif, sans connectivite). Les atteintes d’organe sévères étaient les atteintes cutanées nécrotiques, neurologiques périphériques motrices, et rénales. Les traitements ont été classés en non cytoréducteur (TNC : immunomodulateurs), cytoréducteurs légers (TCLe : rituximab ou alkylants en monothérapie) et cytoréducteurs lourds (CTLo : associations de chimio- ou immunochimiothérapies). La mortalité a été étudiée par la méthode de Kaplan–Meir et le test du Log Rank.

Quatre-vingt-dix-sept patients ont été inclus. La cryoglobulinémie, CT1 dans 45 % et CT2 dans 55 % des cas, était liée à une HM dans 44 cas et une MGUS dans 53 cas. Les HM étaient indolentes dans 61 % des cas. Les cryoglobulinémies IgM étaient majoritaires (72 %). Les CT1 présentaient plus d’atteintes cutanées graves que les CT2 (48 % versus 23 % ; p=0,01). Les IgG présentaient également plus d’atteintes cutanées graves que les IgM (68 % versus 20 % ; p<0,001). Les CT1 IgM n’étaient pas plus graves que les CT2 IgM. En revanche au sein des CT1, les cryoglobulines IgG présentaient plus d’atteintes cutanées graves (67 % versus 30 % ; p=0,03) et d’atteintes rénales (39 % vs 13 %, p=0,07) que les IgM. Le traitement de première ligne était introduit uniquement à cause des symptômes de cryoglobulinémie dans 84 % des cas. À profil de sévérité équivalent, les cryoglobulinémies MGUS étaient traitées de manière moins intensive que celles liées à une HM. Les MGUS avec atteinte grave avaient reçu 67 % de TCLe contre 0 TCLo en première ligne (p=0,001). Les HM sans atteinte grave avaient reçu 78 % de CTLo contre 6 % de CTLe en première ligne (p<0,001). La survie était de 82 % à 5 ans et de 68 % à 10 ans. Aucun paramètre cryoglobulinémique de prédisait la mortalité chez les patients avec hémopathie. En cas de MGUS la mortalité était plus importante en cas d’atteinte rénale (2,96 [1,05–8,34], p=0,041), ou d’atteinte cutanée sévère (2,96 [1,05–8,34], p=0,041). La mortalité était plus faible en cas de cryoglobuline IgM (0,26 [0,09–0,80], p=0,018).

Nous proposons de regrouper les cryoglobulinémie type 2 essentielles et de type 1 sous le terme de « cryoglobulinémie à composante monoclonale », à rapprocher de la notion de gammapathies monoclonales de signification rénale et/ou clinique. Le pronostic reconnu comme plus sévère des cryoglobulines de type 1 semble lié aux sous-type IgG, plus rare. L’absence de facteur de risque de mortalité identifiable chez les patients avec hémopathie résulte vraisemblablement d’un manque de puissance au regard de leur hétérogénéité clinique et thérapeutique. Chez les patients indemnes d’hémopathie maligne la mortalité dépend non pas du type de cryoglobuline mais de l’isotype et des atteintes viscérales, notamment du rein.