Les immunoglobulines intraveineuses (IgIV) sont le traitement de référence des formes les plus sévères du purpura thrombopénique immunologique (PTI) en raison de leur rapidité d’action. Il s’agit cependant d’un traitement coûteux dont l’efficacité est limitée à 2 à 3 semaines et il existe une tension majeure d’approvisionnement au niveau mondial qui a conduit récemment les autorités de santé à rappeler la nécessité pour les prescripteurs de suivre scrupuleusement les recommandations d’utilisation précisées dans le protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) du PTI [1ANSM. Hiérarchisation des indications des immunoglobulines humaines polyvalentes. Avis du 3 Avril 2019. https://ansm.sante.fr.

Cliquez ici pour aller à la section Références, 2 PNDS PTI  :  (2017). https://has-sante.fr.

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les IgIV doivent être ainsi réservées (i) aux patients présentant un syndrome hémorragique important, (ii) chez ceux connus comme étant cortico-résistants en préparation à un acte invasif ou à l’accouchement et (iii) en cas de contre-indication avérée aux corticoïdes en l’absence de traitement alternatif. La sévérité du syndrome hémorragique est cotée en France par le score dit de « Khellaf » et il est recommandé de n’utiliser les IgIV que lorsque le score est>8 [3Khellaf, et al. Haematologica 2005 ;  90 (6) : 829-832

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Nous souhaitons décrire les pratiques de prescription des IgIV dans le cadre du PTI et évaluer leur adéquation aux recommandations du PNDS afin de proposer des mesures correctrices en cas de forte déviation par rapport aux recommandations. Nous prévoyons d’utiliser l’entrepôt de données de santé (EDS) de l’AP–HP où une première recherche a permis d’estimer à près de 700 le nombre de patients ayant reçu des IgIV pour un PTI entre 2016 et 2020. Avant d’accéder aux données de l’EDS, nous avons évalué la faisabilité du projet en réalisant une étude pilote monocentrique.

Cette étude a été conduite au sein d’un seul service de Médecine Interne de l’AP-HP utilisant le logiciel de recueil de données et de prescription ORBIS sur lequel se base l’EDS de l’APHP. Les patients hospitalisés entre 2016 et 2020 avec un code PMSI D693 identifié en diagnostic principal ou associé ont été inclus. Une recherche multi-sources de la prescription d’IgIV a été réalisée, s’appuyant sur le logiciel de prescription ORBIS médicaments et l’analyse des comptes rendus d’hospitalisation (CRH). Le nombre de référence de patients ayant bénéficié d’une prescription d’IgIV a été établi grâce aux données issues de la pharmacie hospitalière.

Cette analyse a permis d’identifier 135 patients ayant reçu des IgIV pour un PTI sur les 5 années évaluées (données pharmacie), parmi lesquels 118 (87 %) ont été repérés par évaluation automatique ORBIS-CRH. À l’inverse, 7 patients ont été repérés via ORBIS médicaments sans être répertoriés par la pharmacie: ces faux positifs correspondaient essentiellement à la mention d’IgIV dans les antécédents.

Les 118 patients identifiés donnaient lieu à 264 séjours avec prescription d’IgIV. Parmi les 264 cures d’IgIV, le score de Khellaf était précisé dans le CRH ou calculable à partir des données d’ORBIS-CRH dans 100 % des cas. Le score de Khellaf était>8 dans 79 cas (29.9 %) et la prescription d’IgIV était donc en accord avec les recommandations du PNDS.

Parmi les 185 cures d’IgIV avec un score hémorragique ≤ 8, l’indication des IgIV était justifiée par l’existence d’une corticorésistance, corticodépendance ou avis d’expert chez des patients multiréfractaires dans 117 cas (44.3 %). L’encadrement d’un geste invasif a été retrouvé dans 23 cas (12.4 %) mais 4 de ceux-ci n’étaient pas associés à une corticorésistance ou à une contre-indication aux corticoïdes. Des contre-indications notées aux corticoïdes ont été retrouvées dans 11 séjours (5.9 %) mais 3 cas ne correspondaient pas à des contre-indications formelles (suspicion de pneumopathie Covid-19 et suspicion d’hémopathie maligne en attente de biopsie ganglionnaire). Enfin, 13 prescriptions d’IgIV (7 %) étaient en lien avec une grossesse mais seulement 7 étaient associées à une corticorésistance ou à une contre-indication aux corticoïdes.

Au total, il existait donc une déviation de la prescription d’IgIV par rapport aux recommandations du PNDS dans 38 cas soit 14.4 % des prescriptions totales.

Cette étude pilote monocentrique montre la faisabilité de cette étude à plus large échelle sur les données de l’EDS de l’AP-HP, dont l’accès nous a été accordé suite au succès de cette étude préliminaire. Nous démontrons la présence du score de Khellaf ou des éléments nécessaires à son calcul dans 100 % des CRH ainsi qu’une prescription des IgIV jugée en adéquation avec le PNDS dans 85.6 % des cas. L’étude future basée sur l’EDS de l’AP-HP permettra une évaluation plus globale des pratiques pour cet enjeu important de santé publique et d’économie de la santé et permettra de déterminer si des mesures correctrices doivent être proposées.