L’hémovigilance et la sécurité transfusionnelle sont devenues étroitement liées dans un premier temps au système qualité, puis très rapidement à la gestion des risques dans les établissements de santé. La complexité du processus transfusionnel et la singularité de l’acte transfusionnel ont été sources d’analyses approfondies multiples et variées, via des méthodes transposées le plus souvent de l’industrie au sens large, visant à prévenir la survenue de situations non souhaitées ayant des impacts possibles sur les patients transfusés. Ces méthodes ont fait leurs preuves, mais avec désormais un recul de plus de deux décennies, force est de constater que de nombreux incidents déclarés apparaissent comme encore évitables. Le temps consacré aux formations, aux analyses de dossier (même en dehors d’incident), aux simulations de prise en charge demeure essentiel. Personne ne doit perdre de vue (ou réaliser) que le risque zéro n’existe pas, que nul n’est à l’abri, que cela n’arrive pas qu’ailleurs. Développer un regard différent, une nouvelle réflexion, une vision mettant en avant la complexité du travail de terrain en sus de la notion de risque être une approche complémentaire. En effet, une analyse plutôt centrée sur la façon dont l’équipe se sort avec brio de situations délicates, sur le caractère inhomogène des interactions entre professionnels, permet à chacun de mieux se positionner au travers d’une meilleure compréhension de son rôle. Cette réflexion plus large, mobilisant tous les acteurs de la chaîne transfusionnelle, pourrait augmenter la sécurité transfusionnelle et la résilience globale du système.