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Pseudo-microangiopathie thrombotique par carence vitaminique B12 : analyse de 6 observations rencontrées dans un service de médecine interne et revue de la littérature - 24/11/21

Doi : 10.1016/j.revmed.2021.10.049 
P. Garrigues , J. Celerier, B. Reiss, G. Crochu, F. Cohen, J. Jeannel, G. Foce, R. De Raigniac, C. Jockey, D. Giely
 Médecine interne, hôpital Franco-Britannique, Levallois-Perret 

Auteur correspondant.

Résumé

Introduction

La carence en vitamine B12 est responsable de tableaux extrêmement polymorphes et de sévérité variable d’origine hématologique, neuropsychiatrique, digestive ou gynéco-obstétricale. Les tableaux hématologiques peuvent être graves, mimant notamment une microangiopathie thrombotique (MAT).

Patients et méthodes

Six observations de carence vitaminique B12 avec tableau de pseudo-MAT ont été recensées sur la base des compte rendus d’hospitalisation du service de médecine interne de 2018 à 2021. Il s’agissait de 5 femmes et 1 homme, l’âge de diagnostic allait de 41 ans à 71 ans (âge moyen de 58 ans). Du point de vue ethnique, on dénombrait 4 caucasiens, 1 mauricienne et 1 africaine. Dans les ATCD et habitus, on retrouvait 1 végétarienne, 1 anorexique, 1 ATCD de By pass, 1 ATCD de maladie de Biermer connue non substituée, 1 thyroïdite auto-immune substituée, 1 vitiligo. Sur le plan hématologique, il existait une anémie allant de 2,6g à 8,8g, macrocytaire à mégaloblastique (VGM allant de 108 à 127), arégénérative, le taux de plaquettes était variable allant d’une thrombopénie profonde à 7000 à un taux de plaquettes normal. L’haptoglobine était effondrée, la bilirubine totale et les LDH étaient élevées dans tous les cas. La recherche de schizocytes a été effectuée dans 2 observations et a été positive dans 1 cas. Le dosage de la vitamine 12 était effondré dans tous les cas et des folates sériques dans 2 cas. Quatre fibroscopies œsogastroduodénales ont été réalisées et 2 étaient en faveur d’une maladie de Biermer (la recherche d’anticorps anti-cellules pariétales de l’estomac était positive dans ces 2 dossiers). Un myélogramme a été réalisé retrouvant une mégaloblastose. Le traitement a comporté une transfusion de culots globulaires dans 2 cas et une vitaminothérapie B12 dans toutes les observations. Les perturbations hématologies ont toutes régressées sans complications secondaires.

Résultats

L’association d’une anémie à une thrombopénie avec présence de schizocytes doit faire craindre en premier lieu à une MAT dont le pronostic vital peut être rapidement engagé par défaillance de plusieurs organes qui nécessite une prise en charge spécialisée afin d’envisager des échanges plasmatiques répétés et une thérapeutique immunosuppressive. La distinction entre MAT et pseudo-MAT est déterminante afin d’éviter une prise en charge inadaptée. Le dosage des réticulocytes est déterminant pour faire la différence entre MAT et pseudo-MAT : dans le premier cas, l’anémie est régénérative, avec des réticulocytes élevés, conséquence d’une destruction mécanique des globules rouges secondaires à une cascade d’activation inappropriée de la coagulation et d’activation plaquettaire ; dans le second cas, l’anémie est arégénérative. Dans les carences vitaminiques profondes en B12, il existe une hémolyse intramédullaire en raison d’une érythropoïèse inefficace. Les origines de la carence en vitamine B12 sont multiples : carence d’apport (dénutrition), origine gastrique (gastrectomie, bypass, gastrite auto-immune dont la maladie de Biermer, utilisation des inhibiteurs de la pompe à protons), iléale (ilectomie, malabsorption, pullulation microbienne, utilisation colchicine, biguanides, maladie d’Immerlund–Grasbek), pancréatique (insuffisance pancréatique exocrine). Le traitement consiste uniquement en une vitaminothérapie per os ou parentérale.

Conclusion

La pseudo-MAT est une complication grave et rare de la carence en vitamine B12. Elle est de bon pronostic quand elle est diagnostiquée et traitée précocement par vitaminothérapie B12.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

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Vol 42 - N° S2

P. A368 - décembre 2021 Retour au numéro
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