Le PEMBROLIZUMAB est une immunothérapie largement utilisée en cancérologie dans le cadre de cancers localement avancés ou métastatiques. Cet anticorps monoclonal est un inhibiteur de checkpoint, il agit en empêchant la liaison entre le récepteur PD-1 (programmed cell death-1) et ses deux ligands PDL-1 et PDL-2. Ce sont deux antigènes présentés par les cellules tumorales dans le but de d’entraîner l’inactivation des lymphocytes T. On observe actuellement, une recrudescence de complications immunologique sous immunothérapie du à leur mécanisme, y compris pour le PEMBROLIZUMAB, avec parfois atteintes systémiques d’organe sévères.

Patiente de 68 ans suivie en pneumologie pour un adénocarcinome pulmonaire métastatique (TTF+ PDL1) découvert sur un bilan de toux chronique en 2019 avec pour antécédents principaux : un épisode diplopie transitoire considéré comme un AIT, un tabagisme sevré à 15 paquets-années et un syndrome du colon irritable. Une métastase ganglionnaire unique, sans primitif retrouvé au diagnostic, est traitée par chirurgie. Trois mois après, à la réévaluation scanographique, est apparu un nodule pulmonaire. Un traitement par PEMBROLIZUMAB est introduit (au rythme de 6 cures toutes les 6 semaines puis 4 cures tous les 6 mois) avec très bon contrôle de sa néoplasie. Après 15 mois de Pembrolizumab, 48h après une cure, la patiente a présenté un épisode de polyarthralgies fébrile, avec synovites des deux mains et des deux genoux, des lésions furonculeuses cutanéo-muqueuses et des myalgies intenses à CPK normales. Devant la résolution spontanée de cet épisode la patiente ne consulte pas.

Le bilan biologique retrouvait un syndrome inflammatoire biologique avec CRP à 182mg/L, une polynucléose neutrophile à 12,6G/L et une anémie normocytaire à 11,4g/dL. Le bilan infectieux (Sérologie VIH, syphilis, VHB, VHC, parvovirus B19, hémocultures) était négatif. Le bilan immunologique (Facteur rhumatoïde, anticorps anti-CCP, anti nucléaires, anti-DNA natif, anticorps dirigés contre les antigènes solubles du noyau, enzyme de conversion de l’angiotensine) est normal en dehors de la positivité des anticorps anti cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA) de type PR3 à 76,4UA/mL. L’échographie trans-thoracique ne retrouve pas d’anomalie, réalisée devant l’hypothèse d’une endocardite infectieuse. Le TEP scanner ne montre qu’une hyperfixation de deux lésions pulmonaires déjà connue. La symptomatologie est finalement considérée comme un effet secondaire du PEMBROLIZUMAB devant l’absence de point d’appel infectieux et lorsque le renouvellement de cure a confirmé la récidive des arthralgies. À savoir, qu’entre les deux cures, les arthralgies diminuaient en intensité jusqu’à disparaître. Nous avons donc introduit une corticothérapie à 15mg/j en cure courte, ce qui a permis d’améliorer la patiente. Quinze jours après, les ANCA étaient toujours présents à un taux légèrement supérieur, à 86,5UA/mL, sans atteinte clinique, paraclinique pouvant rentrer dans le cadre d’une vascularite à ANCA, notamment pas d’anomalie du bilan urinaire/néphrologique.

Des ANCA semblent pouvoir être induits par le PEMBROLIZUMAB. Dans la littérature, trois cas de vascularite à ANCA ont été décrits après l’utilisation de cette immunothérapie. D’abord, un homme de 58 ans a présenté un purpura vasculaire ainsi qu’une glomérulonéphrite rapidement progressive (GNRP) avec nécessité d’hémodialyse avant traitement efficace par Cyclophosphamide et Méthylprednisolone [1Heo M.H., Kim H.K., Lee H., Ahn M.-J. Antineutrophil cytoplasmic antibody-associated rapid progressive glomerulonephritis after pembrolizumab treatment in thymic epithelial tumor: a case report J Thorac Oncol 2017 ;  12 (8) : e103-e105

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ensuite, un cas de néphrite interstitielle de stade 3 KDIGO de l’AKI (Acute Kydney Injury) [2Mulroy M., Ghafouri S., Sisk A., Ribas A., Goshtaseb R., Cherry G., et al. Acute interstitial nephritis and PR3-ANCA following reintroduction of pembrolizumab: a case report Immunotherapy 2021 ;  13 (4) : 283-288 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Enfin, un homme afro-américain de 65 ans chez qui un tableau de GNRP a été traitée avec succès par Rituximab associé à du Méthylprednisolone [3Uner M., Alhasson B., Obhrai J., Bagnasco S.M. ANCA-associated pauci-immune necrotizing glomerulonephritis during the treatment with pembrolizumab Virchows Arch 2021 ;  478 (4) : 801-804 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans notre cas, nous avons proposé, en accord avec le centre de référence (Cochin), une surveillance de la fonction rénale et de la symptomatologie. Il serait peut-être intéressant de doser les ANCA chez les patients en pré-thérapeutique du PEMBROLIZUMAB et en cas de symptomatologie clinique, une fois sous traitement, pouvant être compatible avec une vascularite afin d’éviter une atteinte rénale potentiellement invalidante.

Le PEMBROLIZUMAB peut faire apparaître des ANCA avec symptomatologie de vascularite ou non, dont la physiopathologie reste à élucider. La fonction rénale semble être à surveiller.